추적관찰·정기검사 고지의무 대상 미포함…금감원 보험 약관 개선

5년간 추가검사·치료 미실시 시 부담보 해제

자료 = 금융원

[한국금융신문 전하경 기자] 앞으로 보험 가입 시 추적관찰과 정기검사를 받고 있더라도 보험사에 알리지 않아도 된다.

금융감독원은 이같은 내용을 담은 고지의무 등 소비자 권익 보호 및 분쟁 예방 등을 위해 소비자에게 불리하거나 이해하기 어려운 보험약관을 개선하겠다고 2일 밝혔다.

그동안 약관 상 계약 전 알릴의무(고지의무)에 추가검사가 포함되는지가 불분명했다.

대부분의 보험상품은 청약서상 계약전 알릴의무(고지의무) 사항에 최근 1년 이내에 추가검사(재검사) 여부가 포함되어 있으나, 병증 변화나 특별한 치료 없이 정기적으로 받는 건강검진(이하 ‘정기검사’) 및 추적관찰이 고지의무 대상인 추가검사(재검사)에 해당되는지 여부가 불분명했다.

금감원은 병증이 유지되고 있는 상태에서 시행하는 정기검사 및 추적관찰은 추가검사(재검사)에 해당하지 않음을 명확히 할 계획이다.

단, 청약서상 고지의무 대상인 질병 진단·의심소견 등을 알리지 않은 경우 고지의무 위반에 해당될 수 있다.

부담도 해제 요건도 명확히 한다.

현행 제도에서는 전 보험기간 동안 특정부위·질병 부담보를 조건으로 보험에 가입한 경우에도 5년간 추가진단 또는 치료 사실이 없을 경우 부담보가 해제되어야 하나, 피보험자가 병증 악화 또는 추가 치료 없이 정기적인 추적관찰만 하였음에도 부담보 해제를 거부하는 사례가 있었다.

금감원은 5년간 추가검사 또는 치료가 필요치 않았거나 병증이 악화되지 않고 유지된 경우 부담보 해제가 가능함을 명확히 할 예정이다.

원발부위 기준조항 암진단시점 등도 명시할 계획이다.

원발암이 완치되었음에도 보험회사가 원발부위 기준조항을 근거로 이차성암(전이암) 진단시점을 원발암 진단시점으로 잘못 판단하여 보험금을 부지급하는 사례가 발생했다.

이차성암 진단시점을 원발암 진단시점으로 보험회사가 자의적으로 판단하지 못하도록 원발부위 기준조항을 명확화한다.

갑상선암 진단방법도 미세침흡인 세포검사(FNAC)가 반드시 포함되도록 약관을 개선할 예정이다.

간편심사보험에서도 ‘3개월 이내 질병 진단·의심소견’을 고지의무 사항에 필수적으로 포함하여 실질적으로 보상받기 어려운 환자가 이를 알지 못하고 보험에 가입하는 피해를 방지할 예정이다.

금감원은 "금번 보험약관 개선 내용 중 ‘계약전 알릴의무(고지의무) 사항의 추가검사 의미 명확화’에 대해서는 '보험업감독업무시행세칙'(별표14 표준사업방법서)을 개정할 계획'"이라며 "금융감독원은 앞으로도 소비자 오인 가능성 또는 분쟁 소지가 있는 보험약관을 지속적으로 발굴·개선하겠다"라고 밝혔다.

전하경 기자 ceciplus7@fntimes.com


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