‘무릎 주사’ 등 과잉 진료에…실손보험 적자 2조

서울 한 산부인과에 ‘여성 물리치료사가 진행하는 산후 도수치료를 받을 수 있다’는 안내 문구가 걸려 있다. (매경 DB)

지난해 실손보험의 적자 규모가 다시 증가해 2조원에 육박한 것으로 나타났다. 무릎 줄기세포 주사 등 비급여 항목이 적자의 주요 원인으로 분석된다.

10일 금융감독원은 ‘2023년 실손의료보험 사업실적’을 발표했다. 실손보험은 환자가 부담한 의료비의 일부를 보상해 주는 보험 상품으로 지난해 말 기준 3997만 명이 가입해 제2 건강보험으로 불린다. 금융감독원에 따르면 지난해 실손보험의 보험 손익은 1조9738억원 적자였다. 보험 손익은 보험료 수익에서 발생손해액과 실제사업비를 뺀 금액으로 적자 폭은 전년보다 4437억원 증가했다.

실손보험 적자는 2021년 2조8581억원에서 2022년 1조5301억원으로 다소 감소했지만 지난해 다시 증가했다. 2022년 백내장 대법원판결 등으로 인해 감소했던 비급여 지급보험금이 증가한 영향으로 분석된다. 2022년 대법원은 입원 치료가 불필요한 경우 백내장 보험금을 통원 보장 한도에서 지급하라는 취지의 판결을 내렸다. 이 판결로 보험사가 백내장 보험금을 통원 기준으로 지급하면서 최대 보험급 지급 한도가 2000만∼3000만원 수준에서 회당 20만∼30만원으로 줄었다.

하지만 최근 무릎 줄기세포 주사 등 신규 비급여 항목이 계속 출현하면서 전체 실손보험금에서 비급여 항목이 높은 비중을 차지했다는 것이 금융감독원의 분석이다. 실제로 지난해 비급여 실손보험금 중 가장 큰 비중을 차지하는 것은 비급여 주사료로 28.9%에 달했다. 도수치료 등 근골격계질환 치료비가 28.6%로 뒤를 이었고 질병 치료 목적의 교정 치료(3.1%), 재판매 가능 치료 재료(2%), 하지정맥류(1.6%) 순이었다.

이에 금융감독원은 “실손보험이 국민의 사적 안전망 역할을 지속할 수 있도록 보험금 누수 방지 및 다수의 선량한 계약자 보호를 위한 제도 개선 등을 계속 추진하겠다”고 밝혔다. 또한 금융감독원은 “정당한 보험금 청구에 대하여는 신속하게 지급되도록 감독을 강화할 계획”이라고 전했다.

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