[지금, 여기]차별적인 ‘합리성’

지난 10월2일, 시민단체들이 공동기자회견을 열어 정부의 의료급여 본인부담 체계 개편안을 철회하라고 요구했다.

그동안 의료급여 1종 수급자는 외래진료를 위해 의료기관을 방문할 때마다 의원은 1000원, 병원과 종합병원 1500원, 상급종합병원 2000원, 약국 500원을 부담해왔다. 그런데 개편안에는 이러한 정액 부담금을 각급 의료기관별 진료비의 4%, 6%, 8%, 2%라는 정률제 방식으로 변경한다는 내용이 담겨 있었다.

정부 보도자료에 의하면 중앙생활보장위원회의 이러한 결정은 의료급여 수급자들의 “비용 의식이 점차 약화되어 과다 의료이용 경향”을 나타냈기 때문이다. 첨부된 자료에 의하면 의료급여 수급자의 1인당 연간 진료비는 735만원으로 건강보험(건보) 가입자 219만원에 비해 3배 이상 많고, 외래진료 일수도 건보 가입자에 비해 1.8배 많았다.

의료급여 수급자들은 정말로 비용 부담이 없기 때문에 의료이용을 ‘펑펑’ 하고 있는 것일까?

우선 수급자들은 어떤 사람들인가? 기초보장 급여별로 선정기준은 조금씩 다른데, 의료급여는 중위소득의 40% 이하가 대상이다. 기초보장 수급 가구의 약 74%를 차지하는 1인 가구를 기준으로 보자면, 2025년 기준 중위소득 239만2013원의 40%인 95만6805원이 소득 상한선이다. 다른 급여와 달리 의료급여에는 부양의무자 기준도 여전히 존재한다. 이렇게 까다로운 기준을 통과하고 2022년 의료급여 수급자가 된 사람은 122만명으로 전체 인구의 2.9%에 불과하다. 가장 최근 통계인 2021년 가처분소득 기준 상대빈곤율이 15.1%인 것에 비하면 격차가 상당하다. 지난 10년 동안 의료급여 수급자 비율은 마치 황금률처럼 거의 변하지 않았다. 이 중 59%가 65세 이상 노인이다.

한국보건의료연구원이 2021년에 펴낸 ‘복합이환을 지닌 노인환자를 위한 통합의료 모형 구축’ 보고서에 따르면, 연구 시작점인 2007년에 만성질환을 한 가지 이상 가진 노인은 75.3%였고, 세 가지 이상의 ‘복합만성질환’을 가진 이들은 20.2%나 되었다. 복합만성질환자들의 외래진료비는 그렇지 않은 이들보다 2배 이상 높았다. 그런데 건보 가입자의 복합만성질환 유병률은 26%인 데 비해, 의료급여 수급자는 그 비율이 34%나 되었다. 의료급여 수급자 중 노인 비중이 높고, 게다가 건강 상태가 훨씬 안 좋기 때문에 이들의 의료이용이 많은 것은 당연한 결과라고 볼 수 있다.

‘의료의 반비례 법칙’이라는 것이 있다. 좋은 의료서비스의 가용성은 해당 인구의 필요와 반비례하는 경향이 있다는 것이다. 국영의료 체계를 운영하는 영국에서조차 의료 필요가 가장 높은 가난한 지역일수록 의료자원이 부족하다는 것을 비판한 논문에서 제시된 개념이다. 최근의 국제 비교연구는 논의를 확장했다. 어느 정도 의료보장 체계를 갖춘 고소득 국가에서는 ‘반비례’보다는 ‘불비례’ 현상을 확인했다는 것이다. 즉 소득이 낮을수록 의료이용량 자체는 더 많은 편이지만, 이들의 건강 상태를 고려할 때 여전히 필요에 비해 불충분하고 질도 나쁜 경향이 있다는 것이다.

가격표를 보고 구매 여부를 결정할 수 있는 상품이나 서비스와 달리, 의료서비스는 이용자가 결과와 가격을 미리 판단할 수 없다. 심지어 ‘필요’ 자체도 스스로 결정하기 어려운 경우가 많다. 그렇기에 경제적 부담을 높임으로써 합리적 의료이용을 추동할 수 있다는 전제는 제대로 작동하기 어렵다. 반면 비용의 불확실성과 부담 우려 때문에 의료이용을 기피할 가능성이 높아진다. 정책이 기대하는 효과가 바로 이것일까? 하지만 이는 건강 악화로 이어져 더 큰 비용을 초래할 수도 있다.

한정된 자원의 효율적 활용에 반대할 사람은 없다. 하지만 합리성에 대한 요구가 특정 집단, 그것도 사회적 약자에게만 향해진다면, 그것은 합리성이 아니라 차별이다.

김명희 노동건강연대 운영위원장·예방의학 전문의

김명희 노동건강연대 운영위원장·예방의학 전문의

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