연 365회 넘게 외래진료 받으면…진료비 90% 환자가 낸다

한 병원에서 환자와 보호자가 진료 대기하고 있다. ※기사 내용과 직접적인 관련 없음. 연합뉴스

A씨는 지난해 주사·물리치료 등 통증 치료 명목으로 하루 평균 7곳의 병·의원을 찾았다. 많을 때는 하루 동안 12곳을 방문해 진료를 받기도 했다. 이렇게 A씨가 한 해 동안 받은 외래진료 건수를 합치면 2535회에 달한다. 건강보험공단이 부담한 금액만 2600만원으로 전 국민 평균치의 36배 수준이다.

앞으로는 A씨처럼 외래진료를 과도하게 받게 되면 본인 부담률이 확 오른다. 환자가 진료받고 내야 하는 금액이 많이 늘어나는 셈이다. 의료 과소비 방지와 합리적 의료 이용을 유도하기 위해서다.

보건복지부는 7월부터 연 365회 넘는 외래진료에 대해선 본인 부담률을 평균 20%에서 90%로 대폭 상향한다고 30일 밝혔다. 국민건강보험법 시행령을 개정한 데 따른 '본인부담차등화'다.

이는 지난 2월 '제2차 국민건강보험 종합계획(2024~2028)'에서 제시한 불필요한 의료 남용 관리 강화의 후속 조치다. 국민 1인당 연간 외래 이용횟수(2021년 기준)는 한국이 15.7회로 경제협력개발기구(OECD) 평균인 5.9회보다 훨씬 높은 편이다. 특히 연 365회 넘게 외래진료를 받은 이는 지난해 기준 2448명에 달한다. 해마다 꾸준히 이 정도 규모를 유지하고 있다.

이에 따라 앞으로 외래진료를 연 366회 받는 경우부터 본인 부담률이 90%로 올라가게 된다. 다만 입원·약 처방일수는 여기서 제외된다. 진료 횟수는 매년 1~12월을 기준으로 삼고, 올해만 제도 시행일인 7월 1일부터 산정한다. 연간 365회를 넘긴 환자는 해당 연도 연말까지 초과 진료분에 대해 본인 부담률 90%를 적용받는다. 이러한 본인부담금은 진료 시 병·의원에 직접 납부하거나 공단에서 미납부 금액을 사후 징수하게 된다.

하지만 '과잉 진료'가 아니라 꼭 진료를 받아야 하는 환자에 대해선 본인부담차등화 예외를 인정한다. 중증·희귀질환자, 중증장애인 등이 연 365회 넘게 필수적인 외래진료를 받게 되면 현행 20% 수준의 본인 부담률을 적용하는 식이다.

자신의 의료이용 횟수가 궁금한 환자는 건보 홈페이지나 'The건강보험' 애플리케이션(앱)에서 직접 확인할 수 있다. 병·의원도 환자의 연간 외래진료 횟수가 365회를 넘겼는지를 확인·안내할 수 있다. 이중규 복지부 건강보험정책국장은 "본인부담차등화는 한해 수백번 외래진료를 받는 등의 불필요한 의료 남용을 방지하기 위한 최소한의 조치"라면서 "본인부담차등화와 함께 의료이용 알림 서비스 등으로 스스로 의료이용횟수를 인지하고, 합리적 의료이용을 할 수 있도록 노력할 예정"이라고 밝혔다.

정종훈 기자 sakehoon@joongang.co.kr

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