수조원 적자 실손보험 '메스'… 초기가입자 적용 안받아 논란

'의료쇼핑' 제동 건 정부
필수·중증질환 지원에 초점
1세대 상품은 기존 약관 이어져
일부선 개혁안 실효성 한계 지적
의료계 반발도 넘어야 할 산

정부가 9일 발표한 비급여·실손보험 개혁방안의 핵심은 그동안 과잉 비급여 진료라는 '도덕적 해이'가 만연했던 것에서 벗어나 필수의료 중심의 의료가 이뤄질 수 있도록 중증질환을 중심으로 지원하겠다는 것이다. 다만 이번 개편안이 적용되지 않는 실손보험 초기 가입자에 대한 유인 문제와 의료계 반발 등으로 넘어야 할 산은 여전한 것으로 보인다.

■실손보험서 매년 2조 적자 발생

정부가 비급여·실손보험에 '메스'를 든 이유는 실손보험과 맞물린 일부 비급여 진료의 과잉이 전체 환자의 의료비 부담을 늘릴 뿐만 아니라 특정 진료과목으로의 의료진 쏠림을 야기해 필수의료 위기를 부추기고 있다는 문제의식에 따른 것이다.

그동안 과잉 비급여 의료 등 이른바 '의료 쇼핑'이 지속되면서 실손보험에서 매년 2조원 내외의 적자가 발생해왔다. 금융감독원에 따르면 2021년 2조8581억원이던 실손보험 적자는 백내장 과잉 진료 방지대책에 2022년 1조5301억원 수준으로 줄었으나 2023년 다시 1조9738억원으로 늘었고, 올해도 2조원 안팎의 적자가 예상된다.

실손보험금 지급 상위 3개 비급여 항목은 도수치료, 비급여 주사제, 체외충격파 치료 등이다. 금융당국은 실손보험의 과다 보장을 개선하기 위해 1세대부터 4세대까지 세 차례 실손보험 개선을 추진해왔다. 그러나 최근에는 4세대 실손보험의 손해율도 130%를 넘어서는 등 과잉 의료 이용 문제가 끊이지 않고 있다.

실손보험금이 소수 가입자에게만 과도하게 편중되는 반면 보험료 인상은 전체 가입자가 부담해야 한다는 것도 문제다. 금융위원회에 따르면 지난해 상반기 기준 전체 실손 보험 가입자(3578만건)의 65%는 보험금을 수령한 적이 없고, 상위 9%가 전체 보험금의 80%를 수령했다.

이러한 문제를 해결하기 위해 정부는 이번 개혁안에서 일반·중증 환자를 구분해 자기 부담률을 차등화하고, 일반환자의 급여 진료비의 경우 건보 본인부담률과 실손보험 자기 부담률을 동일하게 하기로 했다. 5세대 실손 초기에는 중증 비급여만 보장하고, 2026년 6월 이후 비급여 관리 상황을 평가한 뒤 비(非)중증을 보장하는 상품을 내놓을 방침이다.

다만 이번 개편안이 적용되지 않는 실손보험 초기 가입자에 대한 실효성 논란은 남을 것으로 보인다. 2세대 일부와 3세대 상품은 재가입 주기가 15년이고 4세대는 5년이지만 1세대와 2세대 일부 상품은 재가입 조건이 없어 기존 약관이 100세까지 이어진다. 전체 44%(1528만건)에 이르는 초기 실손 가입자가 5세대로 넘어오지 않으면 개혁 방안의 효과에 한계가 있을 수밖에 없다.

이에 금융당국은 실손보험 재매입 관련 대스크포스(TF)를 꾸려 인센티브를 지급하는 방식을 논의하고 있다. 인센티브가 크지 않을 경우 초기 실손 가입자가 응하지 않을 것이라는 관측이 나온다.

■보험업계 "환영" vs 한의협 반발

개혁안에 대한 업계 반응도 엇갈리고 있다. 보험업계는 긍정적인 반응을 보였다. 특히 실손보험을 손질해 5세대 실손상품을 만드는 것보다 △관리급여 지정 △비급여 퇴출기준 및 신의료기술 통제기준 설정 등 명확한 비급여 관리체계를 확립해야 본질적인 실손 개혁이 가능하다는 지적이다.

개편안에 비급여를 관리 급여로 설정, 100분의 95 또는 90 등 높은 본인부담률을 적용하는 방안도 소비자 편익을 가져올 것으로 기대된다. 현재 비급여 항목은 일상생활에 지장이 없는 질환 치료로, 국민건강보험법에 따라 급여대상에서 제외돼 진료비용을 환자가 100% 부담하는 구조다. 그러나 이번 개편으로 10%를 건강보험 급여로 보장받게 되면서 소비자 부담은 되레 감소했다.

개편안에 비급여 가격 규제 및 적정 진료기준 마련이 빠진 것은 아쉬운 점으로 꼽힌다. 비급여 대책 관련 과제별 시행 시기 등 구체적 실행방안도 필요하다는 지적이다. 보험업계 관계자는 "비급여 의료비에 대한 보건당국의 근본적인 관리대책이 마련되지 않은 상황에서 실손 상품 구조만 개편할 경우 개혁 효과가 제한적일 수밖에 없다"고 강조했다. 반면 의료계는 '보험사 이익만 대변하고 있다'며 강하게 반발했다. 대한한의사협회는 "국민의 수용성과 진료 선택권을 확대하기 위해서는 '치료목적의 한의 비급여 치료의 실손의료보험 포함'과 같은 보장성 강화가 함께 이뤄져야 한다"고 주장했다.

sjmary@fnnews.com 서혜진 김예지 기자

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