4세대보다 최대 50% 저렴…‘반값 실손보험’ 통할까 [머니뭐니]

보험료 최대 50% 낮은 5세대 실손보험 추진

임신·출산 급여의료비 신규 보장 혜택도 포함

자기부담률은 6~12%에서 9~36%으로 상승

1·2세대 실손보험 계약 재매입도 병행 필요

보험사 “의료 쇼핑에 매년 2조원 수준 적자”

노연홍 의료개혁특별위원회 위원장이 9일 서울 중구 한국프레스센터에서 열린 의료체계 정상화를 위한 비급여 관리 및 실손보험 개혁방안 정책토론회에서 인사말을 하고 있다. <연합뉴스>

[헤럴드경제=서지연 기자] 4세대 실손의료보험보다 30~50% 저렴한 ‘5세대 실손보험’이 출시된다. 일부 가입자 중심으로 남용되는 비중증 비급여 청구를 개선하기 위한 조치다. 매달 내는 보험료는 낮아졌지만 상대적으로 자기부담률이 늘어나 정식 출시 이후 가입자를 안정적으로 확보할 수 있을지가 관건이다. 보험사 적자 원인으로 꼽히는 비급여 청구 남발 등을 해소하는 역할을 할 수 있을지도 주목된다.

의료개혁특별위원회(위원회)는 9일 서울 종로구 한국프레스센터에서 ‘비급여 관리 및 실손보험 개혁 방안 정책토론회’를 열고 이같은 내용을 발표했다. 핵심은 그간 경증 환자의 과잉 비급여 진료라는 ‘도덕적 해이’가 만연했던 만큼 앞으로는 필수 의료 중심의 의료가 이뤄질 수 있도록 중증질환을 중심으로 지원하겠다는 것이다.

또 개편되는 ‘5세대 실손’ 어떻게 바뀌나
이날 토론회에선 저렴한 대신 비중증·비급여 항목의 자기부담을 높이는 5세대 실손보험을 출시한다고 밝혔다.

2021년 7월 출시된 4세대 실손보험은 건강보험이 적용되는 진료항목을 의미하는 ‘급여’를 주계약으로, 건강보험 급여 혜택이 적용되지 않아 환자가 비용 전액을 부담하는 진료항목인 ‘비급여’로 특약으로 하고 있는데 자기부담(입원 기준)이 급여는 20%, 비급여는 30%이다.

개혁안 초안은 5세대 실손보험에서 주계약인 급여의 경우 일반질환자와 중증질환자를 구분해 자기부담률을 차등화했다.

경증의 일반질환자에 대해서는 실손보험 자기부담률을 건강보험 본인부담률과 동일하게 적용했다.

현재는 일반질환자의 경우 30~60%인 건강보험 본인부담률에 20%의 최저자기부담률을 적용해 본인부담률이 6~12% 가량인데 초안대로라면 실손보험 본인부담률도 건보 본인부담률과 같은 수준이 적용되기 때문에 9~36% 가량으로 자기부담률이 늘어나게 된다.

대신 암, 뇌혈관·심장질환, 희귀성난치성질환, 중증화상·외상 등 중증질환자의 경우 본인부담률이 필수 급여항목보다 높게 적용되는 선별급여에도 20%의 최저 자기부담률이 적용되기 때문에 본인부담은 현재와 같은 수준을 유지한다.

또 임신·출산 급여 의료비의 경우 현행 4세대 실손보험은 보장대상이 아니지만 5세대에서는 신규 보장항목으로 들어가게 했다.

특약으로 들어가는 비급여 의료비 보장의 경우 5세대 실손은 중증 질병·상해 비급여 의료비를 보장하는 ‘특약1’과 비(非)중증 비급여 의료비를 보장하는 ‘특약2’로 세분화하고 보상한도와 자기부담, 출시 시기 등을 차등화하기로 했다. 일부 보험사에서 시뮬레이션 해 본 결과 특약2를 포함하면 4세대 실손 대비 30% 내외 인하, 특약2 제외시 50% 내외 인하되는 것으로 도출됐다.

[금융위원회 제공]

이는 실손보험에 신규 가입하는 가입자나 약관변경이 가능한 재가입자 고객에 해당할 전망이다.

관건은 약관변경 조항이 없어 계약 만기인 100세까지 개정 약관을 적용할 수 없는 초기 가입자들이다. 1세대(654만건)과 2세대(928만건)으로 총 1528만건 가입자가 해당된다. 전체 실손 계약의 44%를 차지하는 수준이다. 이들은 보험사가 인센티브를 걸어도 갈아탈 유인이 적을 가능성이 높다.

정부는 계약 재매입으로도 옛 실손보험 고객의 갈아타기 효과가 미미할 경우 법 개정을 통해서라도 보장 축소 등 약관 내용을 변경할 예정이라고 밝혔다.

예컨대 1세대 실손보험에 가입한 60세가 계약을 해지하고 300만원의 환급금을 받는다면 이보다 2배 많은 600만원을 주는 식으로 계약 재매입을 유도할 수 있다는 것이다.

특위는 1~2세대 실손보험 소비자 보호를 위해 설명 강화, 숙려기간 부여, 철회권 취소권 보장과 현행 실손으로의 무심사 전환 등 보완장치를 검토하고 있다고 밝혔다.

보험업계는 5세대 실손보험이 표준약관 개정작업을 거쳐 이르면 7월 출시될 것으로 예상하고 있다.

비급여 대책 왜 필요한가…“보험료 상승 멈출 최선의 방향”
그동안 과잉 비급여 의료 등 이른바 ‘의료 쇼핑’이 지속되면서 실손보험에서는 매년 2조원 내외의 적자가 발생해왔다. 이대로라면 추후 보험료 상승 폭이 더욱 커질 거라는 게 공통적인 우려다. 보험업계 관계자는 “가입자들의 유불리가 있을 수 있지만, 종합적으로 봤을 땐 최선의 방향”이라며 “사회적 안전망 역할을 지속하기 위해서는 결국 비급여 제도를 보완해야 한다”고 말했다.

고영호 금융위원회 과장은 “실손보험으로 인한 의료 남용과 시장 교란을 방지하고 필수의료 기피 해소 등 의료체계 정상화에 기여하면서, 소수 가입자의 불필요한 비중증 비급여 이용을 차단해 국민의 보험료 부담을 대폭 낮추고 중증 중심으로 보장을 개편하는 방안”이라고 설명했다.

이어 “실손보험 가입자의 상위 9%가 전체 실손보험금의 약 80%를 받는 추세 등을 고려할 때 오남용을 막기 위한 비급여 관리 개선방안과 함께 실시되는 이번 실손보험 개혁은 대다수의 실손보험 가입자의 보험료 부담을 완화해 줄 것으로 기대된다”고 덧붙였다.

이날 공개된 금융위의 초안은 여론 수렴과 보험업계 의견 청취, 의개특위 논의 등을 거쳐 추후 최종안이 마련될 예정이다.