"3년에 한 번씩 보험료가 올라가요. 지금 98,000원 내거든요? 내가 받아야 할 것을 안 주니 보험사의 횡포라고 생각해요. 어떻게든지 받을 거예요. 왜냐? 내 돈이니까."
경기도에 사는 50대 박 모 씨는 지난 3월, 서울 강남구의 한 안과 병원을 찾아갔다. 병원은 백내장이 있다며 다초점 인공수정체 수술을 권유했고, 두 눈의 백내장 수술을 받았다. 전체 비용은 1,400만 원. 1세대 실손의료보험 가입자인 박 씨는 수술 후 관련 서류를 보험사에 보내고 보험금 지급을 기다렸지만, 보험사는 제3의 자문의의 소견서가 필요하다고 요구했다. 박 씨는 이에 응했고, 자문의는 소견서에서 박 씨의 백내장 수술 필요성에 대해 "일률적으로 판정하기는 어렵다"고 판단했다. 하지만, 보험사는 이를 "백내장 수술이 필요하다 보기 어려운 소견"이라고 해석하며 현재까지 보험금 지급을 거부하고 있다.
우리 국민 3,900만 명이 가입해 '제2의 건강보험'이라고도 불리는 '실손보험'. 박 씨처럼 올해 들어 백내장 수술을 받은 가입자 가운데 보험사와 보험금 지급 문제로 갈등을 빚고 있는 사례가 크게 늘었다.
보험사들이 백내장 실손보험금 지급에 깐깐해진 건 계속 높아지는 손해율 때문이다. 손해보험협회에 따르면, 백내장 실손보험금은 올해 1/4분기에 4,570억 원으로 역대 최대치를 기록했고, 지난해 관련 손해율은 131%였다. 보험사들은 일부 안과 병원들이 환자를 부추겨 불필요한 수술을 유도한다고 의심하고 있다. 특히 과잉수술이나 보험사기에 엄정하게 대처하겠다는 입장인데, 이 과정에서 정당하게 백내장 수술을 받은 가입자까지 보험금을 못 받는 피해도 우려되는 상황이다.
손보협회의 '2022년 3월 일부 안과 병원 실손보험 백내장 수술 현황'을 보면, 의사 3명이 있는 서울의 한 안과 병원은 한 달 동안 실손보험 가입자를 대상으로 2,128건의 백내장 수술을 실시했다. 수술 건수가 많은 안과 병원은 "실손보험 혜택이 중단될 것을 우려한 환자들이 특정 시점에 몰린 것"일 뿐, 불법 알선 행위는 없었다고 항변하고 있다.
실손보험을 둘러싼 환자, 보험사, 그리고 병원의 '삼각 갈등'. 전문가들은 실손보험 초기 설계 자체가 부실했고, 갈등을 조정해야 할 정부도 뒷짐을 져 왔기 때문이라고 지적한다.
이번 주 방송되는 386회 뉴스토리에서 백내장 실손보험을 둘러싼 '과잉' 논란과 그 해법을 짚어보고자 한다.
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"3년에 한 번씩 보험료가 올라가요. 지금 98,000원 내거든요? 내가 받아야 할 것을 안 주니 보험사의 횡포라고 생각해요. 어떻게든지 받을 거예요. 왜냐? 내 돈이니까."
경기도에 사는 50대 박 모 씨는 지난 3월, 서울 강남구의 한 안과 병원을 찾아갔다. 병원은 백내장이 있다며 다초점 인공수정체 수술을 권유했고, 두 눈의 백내장 수술을 받았다. 전체 비용은 1,400만 원. 1세대 실손의료보험 가입자인 박 씨는 수술 후 관련 서류를 보험사에 보내고 보험금 지급을 기다렸지만, 보험사는 제3의 자문의의 소견서가 필요하다고 요구했다. 박 씨는 이에 응했고, 자문의는 소견서에서 박 씨의 백내장 수술 필요성에 대해 "일률적으로 판정하기는 어렵다"고 판단했다. 하지만, 보험사는 이를 "백내장 수술이 필요하다 보기 어려운 소견"이라고 해석하며 현재까지 보험금 지급을 거부하고 있다.
