"건강보험 보장성 강화에도 실손보험 손해율 증가…비급여 관리 강화해야"

보험연구원 "보험료 조정, 시장 원리에 맡겨둘 필요 있어"

[아이뉴스24 허재영 기자] 건강보험 보장성 강화 정책에도 불구하고 비급여진료가 늘면서 실손보험의 손해율이 증가하고 있다. 이에 공·사 협업하에 비급여 관리를 강화하고, 보험료 조정도 시장원리에 맡겨둘 필요가 있다는 지적이 제기됐다.

27일 보험연구원은 '최근 실손의료보험 청구 실태와 시사점' 리포트를 통해 이와 같이 밝혔다.

정성희 보험연구원 연구위원은 "지난 2017년부터 시행된 건강보험 보장성 강화가 실손보험의 손해액 감소로 이어질 것이라는 전망이 있었지만 손해율과 위험손실액은 2018년부터 지속적으로 증가하고 있다"고 말했다.

상반기 실손의료보험 손해율은 131.7%로 2019년 하반기 대비 다소 감소했지만 전년 동기 대비 2.6%포인트 증가하면서 1조4천억원의 위험손실이 발생했다. 코로나19 등으로 발생손해액의 증가율이 다소 둔화됐지만 2020년 적용 요율 인상의 최소화 등에 따라 실손 손해율은 전년 동기에 비해 오히려 증가했다.

정성희 연구위원은 "특히 건강보험 보장성 강화 정책 초기(2018~2019년 상반기)에는 1인당 비급여의료비 증가세가 정체 내지 감소하는 추세였지만 2019년 하반기부터 빠르게 늘어나고 있다"고 밝혔다.

상반기 실손보험 청구의료비는 코로나19 등으로 지난해 하반기 대비 다소 감소했지만 실손보험 청구금액은 2019년 하반기 및 전년 동기 대비 모두 증가했다. 실손보험의 청구건은 2019년 대비 1.2% 소폭 감소했지만 급여 본인부담금과 비급여는 지난해 하반기 대비 각각 4.1%, 2.6%(전년 동기 대비 14.4%, 10.5%) 늘었다.

정 연구위원은 "의료기관 종별 청구 추이를 보면 상급종합병원에서는 코로나19에 따른 실손 청구 감소 및 건강보험 보장성 강화에 따른 비급여진료 감소 효과가 발생했다"며 "하지만 의원의 경우 코로나19와 건강보험 보장성 강화에도 불구하고 실손 청구 및 비급여 증가가 꾸준히 유지되고 있다"고 말했다.

상반기 실손보험 청구건과 비급여진료는 지난해 하반기에 비해 상급종합병원에서는 각각 7%, 2.8% 감소했고, 의원의 경우 각각 3.0%, 8.5%(전년 동기 대비 6.3%, 22.5%) 증가했다.

그는 "특히 의원에서는 최근 3년간 비급여진료가 연평균 20% 이상 증가하면서 실손보험 청구의료비에서 비급여 비중이 건강보험 보장성 강화 시행 전보다 확대됐다"고 밝혔다.

올해 상반기 의원의 실손청구 비급여진료는 1조1천530억 원 규모로 2017년 상반기(6천417억원)보다 79.7% 급증했다. 반면 상급종합병원의 비급여진료는 최근 3년간 3.4%씩 감소하면서 청구의료비에서 비급여 비중도 2017년 상반기 19.9%에서 2020년 상반기 14.4%로 축소됐다.

정 연구위원은 "진료비영수증 항목별 비급여 청구 추이를 살펴보면 건강보험 보장성 강화 정책과 연관성이 높은 항목에서는 감소 추세가 뚜렷한 반면 과잉의료에 취약한 항목 중심으로 증가세가 지속되고 있다"고 말했다.

입원의 경우에는 입원료(상급병실 급여화, 아동 입원료 경감 등)와 MRI·초음파 진단료 등이 급여화가 진행되면서 증가율이 단계적으로 둔화 내지 감소 추세에 있다. 반면 치료 재료대, 처치 및 수술료, 주사료, 재활 및 물리치료료 등의 비급여 항목의 경우에는 여전히 높은 증가세를 기록 중이다.

그는 "건강보험 보장성 강화에도 비급여진료는 지속적인 증가 추세를 보이고 있다"며 "이는 보장성 강화에 따른 급여 본인부담금 증가와 함께 실손보험의 손해율 상승 요인으로 작용하고 있다"고 밝혔다.

이에 정부의 보장성 강화 정책의 효과를 증대하기 위해서는 비급여 관리를 강화하고, 보험료 조정을 시장 원리에 맡겨야 한다고 주장했다.

정 연구위원은 "실손보험의 손해율 급증·보험료 인상 악순환에서 지속가능한 선순환으로 전환하기 위해서는 공·사 협업하에 비급여 관리를 위한 합리적인 해결책을 마련하는 것이 필요하다"고 말했다.

이어 "실손보험제도가 지속 가능하려면 규제와 시장원리로 수요나 공급의 균형을 맞출 필요가 있다"며 "수요의 사각지대가 발생하지 않도록 규제는 하되, 공급이 위축되지 않도록 보험료 조정은 시장 원리에 맡겨둘 필요가 있다"고 덧붙였다.

허재영기자 huropa@inews24.com

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