수술보험 믿고 관상동맥 '조영술' 받았는데…보험사 "못줘요", 왜?

금감원, '수술 보험 상품' 관련 주료 분쟁 사례 공개

/사진제공=게티이미지뱅크

#A씨는 안구 황반변성 치료를 위해 '아바스틴'이라는 약제의 주입술을 시행 받고 보험사에 수술 보험금을 청구했으나 이를 받지 못했다. 생체에 절단이나 절제 등 조작을 가하지 않아 약관상 '수술'이 아니어서다.

최근 '수술 보험 상품'과 관련해 보험금 지급 분쟁이 발생하고 있다. 치료 명칭에 '수술' 또는 '~술'이라는 표현이 있더라도 약관상 정하는 수술 정의에 해당하지 않으면 수술 보험금을 받지 못할 수 있다.

금융감독원은 16일 수술 보험금 청구와 관련한 주요 분쟁 사례를 소개하며 소비자 유의를 당부했다. 수술 보험이란 수술을 받은 경우 약관에서 정한 금액을 보장받는 상품이다. 질병, 재해 등을 보장하는 보험 상품을 가입할 때 특약 등을 통해 보장받을 수 있다.

하지만 치료 내용이 '의사가 기구를 사용해 생체에 절단·절제 등 조작을 가하는 것'으로 정한 약관상 '수술의 정의'에 해당하지 않으면 수술 보험금을 받지 못할 수 있다.

대표적으로 관상동맥 조영술을 시행 받고 보험회사에 수술 보험금을 청구했으나 이를 받지 못한 사례가 있다. 관상동맥(심혈관) 조영술이란 질병 진단을 위해 심장의 관상동맥 또는 심혈관 속에 조영제를 주입해 혈관을 검사하는 것이다. 이러한 검사 기법은 질병 치료를 위해 생체에 절단, 절제 등 조작을 가하는 행위로 보기 어려워 약관에서의 '수술의 정의'에 해당하지 않는다.

체외 충격파 치료도 생채에 절단, 절제 등 조작을 가하는 행위로 보기 어려워 약관에서 정한 '수술의 정의'에 해당하지 않는다. 다만 이와 명칭이 유사한 '체외충격파쇄석술'(ESWL)은 약관에서 정한 수술에 해당한다.

치료 명칭에 '수술' 또는 '~술'이라는 표현이 있더라도 주사기로 빨아들이거나 약물을 주입하는 흡인·천자 등에 의한 치료는 약관상 수술에 해당하지 않아 수술 보험금을 받지 못할 수 있다.

황반변성 치료에 쓰이는 아바스틴 주입술은 안구 전용 주사침을 이용해 유리체강(안구의 중심 부분으로 망막과 연결된 투명한 젤리 같은 물질로 채워져 있는 부위) 내에 '아바스틴'이라는 약제를 주입한다. 이러한 주사 주입술은 약관상 수술에서 제외한다고 명시한 천자 행위에 해당한다. 생체에 절단, 절제 등 조작을 가하지 않아 수술 보험금 지급 대상에 해당하지 않는다.

치료 내용이 약관상 수술 분류표에 열거된 '수술의 종류'에 해당하지 않아 수술 보험금을 받지 못할 수도 있다. '피부양성종양적출술'을 시행 받고 보험회사에 수술 보험금을 청구했으나 받지 못한 사례가 대표적이다.

'피부양성종양적출술'이란 피부에 양성의 종양이 생겼을 때 외과적으로 이를 제거하는 것이다. 해당 사례에선 약관 수술 분류표에서 피부 수술과 관련해 피부 이식술만 보장한다고 정의했다. 이에 피부양성종양적출술은 수술 보험금 지급 대상에 해당하지 않았다.

금감원은 "약관에서 보장 가능한 수술의 종류를 구체적으로 열거한 상품(수술 분류표)과 열거하지 않고 수술의 정의만 정하는 상품이 있으므로 동일한 치료를 받았더라도 상품에 따라 보장 여부가 달라질 수 있다"며 "개별 보험회사 홈페이지를 방문해 '공시실' 메뉴에서 판매 시기별로 상품 약관을 조회할 수 있다"고 설명했다.

이창섭 기자 thrivingfire21@mt.co.kr

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