"'위험분담제' 따른 환급액, 실손보험 보상서 제외됩니다"

금감원, 3분기 민원·분쟁사례와 분쟁판단기준 선정해 공개

"대법원, 위험분담제 통한 환급액, 실손보험 보상 대상이 아니라고 판시"

자동차 운용리스 만료 때, 금융사가 이용자에게 감가상각비 청구 정당

"'위소매절제술' 제2형 당뇨 직접 치료목적, 보험금 지급해야"

금융감독원이 위험분담제 대상 약제로 치료를 받은 이후 보험사로부터 환급액을 제외하고 실손 보험금을 받은 경우 부당한 업무처리도 보기 어렵다는 판단을 내렸다. 또한 자동차 운용리스 만료 시 이용자에게 감가상각비를 산정하고 청구한 금융사의 업무처리도 정당하다고 판단했다.

서울 여의도 금융감독원. 사진=허영한 기자 younghan@

27일 금감원은 업무혁신 로드맵(FSS, the F.A.S.T.)의 일환으로 분기별로 공개하는 주요 민원·분쟁사례 및 분쟁 판단기준을 통해 이같이 밝혔다. 금감원은 3분기 민원·분쟁사례로 보험 권역에서 3건, 중소 서민 권역에서 1건, 금융투자권역에서 1건을 공개했다. 또한 보험 권역에서 2건에 대한 분쟁 판단기준을 공개했다.

금감원은 우선 위험분담제에 따른 환급액을 실손보험 보상에서 제외한 보험사의 업무처리가 정당하다고 봤다. 최근 대법원은 위험분담제를 통한 환급액이 실손보험의 보상 대상이 아니라고 판시한 점을 근거로 들었다. 이에 금감원은 "위험분담제 대상 약제와 관련해 제약회사로부터 환급받을 금액은 실손보험에서 보상받을 수 없으므로 유의해야 한다"고 설명했다.

자동차 운용리스 만료 때 이용자가 감가상각비를 부담하도록 한 금융사의 업무처리도 부당하다고 보기 어렵다고 판단했다. 자동차 리스 표준약관에서 리스 차량 반환 시점의 기대가치 대비 감가 사유가 있을 경우 리스 이용자에게 그 금액을 청구할 수 있다고 정하고 있다. 금감원은 "리스 차량 반환 시 금융회사에서 차량 점검 후 감가 항목에 따른 감가율을 반영하여 감가상각비용을 청구할 수 있으므로 유의해야 한다"고 조언했다.

단체실손보험 종료 후 6개월이 경과한 시점에 개인실손보험 재개 요청을 거절한 보험사의 업무처리도 부당하지 않다고 판단했다. 실손의료보험 중지 및 재개 특별약관은 단체실손보험 종료일로부터 1개월 이내에 개인실손보험 재개 청약을 하도록 규정하고 있다. 단체실손보험 종료 후 무보험 상태를 유지하다 질병 발생 시 개인실손보험을 재개하는 등의 도덕적 해이를 방지하고자 하는 취지다.

금감원은 "단체ㆍ개인실손보험 중복가입으로 개인실손보험 중지 시 단체실손보험 종료 후 1개월 이내에 개인실손보험 재개를 신청해야 함을 유의해야 한다"고 강조했다.

농작물재해보험에서 보상하는 손해의 범위를 벗어나 보험금을 지급하지 않은 사례에 대해서도 보험사의 손을 들어줬다. 해당 약관에는 기상청에서 발령하는 기상특보 관련 재해로 피해가 발생한 경우 보상하도록 정하고 있다. 기상청의 기상특보 발령기준에 따르면 일 최고 체감온도 35℃ 이상이 2일 이상 지속 등 사유 발생 시 기상특보를 발령한다.

금감원은 "민원인이 주장하는 시기와 지역에 기상특보가 발령된 사실이 확인되지 않아 보험사의 업무처리가 부당하다고 보기 어렵다"면서 "농작물재해보험은 자연재해나 조수해로 작물에 입은 손해를 보상하나 약관에 따라 보상범위가 한정되어 있어 미리 확인할 필요가 있다"고 설명했다.

아울러 두 가지 보험금 지급 관련 분쟁에 대한 판단기준도 공개했다. 금감원은 우선 제2형 당뇨 수술보험금 지급 분쟁과 관련해 민원인이 받은 위소매절제술이 제2형 당뇨 직접 치료목적으로 볼 수 있다면서 보험금 지급이 타당하다고 판단했다. 보건복지부에서는 내과적 치료 등으로 혈당조절이 어려운 제2형 당뇨환자에게 위소매절제술을 시행할 경우 건강보험 급여 대상으로 보고 있다.

금감원은 "민원인의 경우 건강보험 급여 대상에 해당돼 비만 치료만이 아닌 당뇨 치료목적 수술로 볼 수 있으며 실제 수술 후 상태가 매우 호전됐다"면서 "위소매절제술을 당뇨 치료를 직접적인 목적으로 받은 수술로 보아 관련 보험금을 지급하는 것이 타당하다"고 설명했다.

민원인이 표적항암치료비를 보장하는 보험계약 체결 후 1년이 경과하지 않은 시점에 의무기록지에 처방계획이 기재됐는데 이를 '처방'으로 간주할 수 있는지에 대해서도 '처방전 발행일'을 처방시점으로 봐야한다는 판단을 내렸다. 민원인에 대한 실제 처방은 계약일 이후 1년이 경과한 시점에 실행했다.

금감원은 "의료자문 결과 실제 치료 일정은 의무기록지상 치료계획과 다를 수 있어 처방계획을 처방으로 보기 어렵다는 의견 제시됐다"면서 "실제 투여와 근접한 시점에 이루어져 공식적인 처방행위로 인정받을 수 있는 의사의 ‘처방전 발행일’을 처방 시점으로 판단하는 것이 타당하다"고 설명했다.

임철영 기자 cylim@asiae.co.kr
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