"도수·체외충격파 보장 제외…과잉 비급여 최소화해야"

[골병드는 실손보험]

유주선 강남대 정경학부 교수(한국보험학회장) 제언

“병·의원급 비중증 과잉 비급여 의료행위 최소화해야”

[이데일리 정병묵 기자] 유주선 강남대 정경학부 교수(한국보험학회 회장·사진)는 “실손보험의 과잉 의료 공급과 수요 발생 등 역기능으로 인한 폐해를 감축하고, 도덕적 해이를 방지하기 위해 비필수 비급여 과잉진료에 제어 방안을 마련해야 한다”고 강조했다.

유 교수는 “2021년 7월 비급여 자기부담률을 20%에서 30%로 상향 조정했고 올해 7월부터는 비급여 보험료 차등제를 도입했다”며 “이 같은 노력에도 비급여 관리체계 부재와 새 의료기술 등 신규 비급여 항목이 계속 나와 여전히 실손보험은 적자의 늪에서 헤어나오지 못하고 있다”고 진단했다.

특히 4세대 실손비 급여 특별약관의 3대 비급여 중에서 △도수 △체외충격파 △증식치료와 비급여 주사료는 비필수 의료행위임에도 비급여 실손 보험금 내 가장 높은 비중을 차지하고 있는 실정이다.

유 교수는 “3세대뿐만 아니라 4세대 실손보험 손해율 상승 추세는 무엇보다도 두 상품 모두 출시부터 보험료가 낮게 책정됐다는 점과 실손보험 최초 요율 조정주기 규제로 요율 조정이 제때 이뤄지지 않아 적정 요율과의 괴리가 오랜 기간 누적된 결과”라고 해석했다.

유 교수는 “현재 문제가 되고 있는 비급여 보장을 축소하는 방안을 고려해야 한다”며 “4세대 실손보험에서 보험금이 줄줄 새는 대표 3대 비급여 특약 중 ‘도수·체외충격파·증식치료’ 및 ‘비급여 주사료’ 등을 실손보험의 보장 대상에서 제외하는 것이 방법”이라고 했다.

이어 “의료기관 종별 비급여 보장 한도를 세분화해 병·의원급 비중증 과잉 비급여 의료행위를 최소화해야 한다”며 “이를 위해 의료법상의 의료기관별로 차등화한 비급여 연간 보장 한도를 세분화하는 방안을 마련할 필요가 있다”고 언급했다.

한편 유 교수는 “급여·비급여 통원 보장 한도를 ‘회당’에서 ‘일당’으로 변경하는 방안도 생각해 볼 수 있다”며 “통원 보장 한도를 1회당에서 1일당으로 변경할 시, 같은 날에 이뤄지는 다수의 과잉치료 의심 통원에 대해 각각 보험금을 청구할 수 있어 만연한 도덕적 해이를 방지하는 효과가 있을 것”이라고 덧붙였다.