“수술비 700만원, 보험있어 안심했는데 못준다고?”...보험금 고지의무 위반이 뭐길래

보험금 부지급 이유는 약관상 면책·부책이 대부분을 차지하고 있으며 병원 치료사실 등을 알리지 않은 고지의무위반 순이다. [사진 출처 = 픽사베이]

지난해 A씨는 백내장 수술비로 700만원을 썼다. 자부담금 10%를 제외하면 실손보험금 630여만원을 돌려받을 줄 알았다. 그러나 보험사는 약관에 따라 상급병원에서 수술하지 않아 보험금 지급이 힘들다고 했다. A씨는 이 같은 사실을 안내받은 적이 없었고, 의사 소견서도 내 억울하다는 입장이다. 실력이 좋다고 소문 난 안과 전문 병원에서 수술받은 게 왜 문제인지 모르겠다며 금융 당국에 민원을 제출했다.

올해 상반기 보험금 부지급률이 소폭 상승한 가운데, 부지급 이유로 고지의무위반이 늘어나고 있다.

4일 보험업계에 따르면 올해 상반기 생명보험사의 보험금 부지급률은 0.78%로 지난해 같은 기간 0.74% 대비 소폭 상승했다. 보험금 신속지급 비율은 올해 상반기 93.7%에 이른다.

올해 생보·손해보험사의 고지의무위반은 1만2048건으로 지난해 같은 기간인 1만750건보다 증가했다. 보험금 부지급 이유로는 약관상 면책·부책이 가장 큰 비중을 차지, 병원 치료사실 등을 알리지 않은 고지의무위반 순이다.

업계 관계자는 “가령 가입자는 직업 등이 바뀌면 보험사에 알려줘야 한다”며 “특정 상품은 위험도에 따라 보험료도 달라지기 때문”이라고 말했다. 이어 “이 같은 사실을 알리지 않고 보험금을 청구하면 고지의무위반으로 보일 수밖에 없다”고 설명했다.

최근 보험연구원은 보험금 지급 현형과 보험사의 신뢰회복을 다룬 보고서를 발표했다. 지난해 보험금 청구건 중 98%에 지급이 됐지만 가입자의 불만족이 발생할 가능성이 크다고 봤다. 보험사 민원 중 보험금 지급이 상당 부분 차지해서다.

연구원은 보고서를 통해 “보험금 지급 기준의 제도가 개선됐지만 소비자 신뢰를 약화시킬 요인들이 있다”며 “보험금 청구 서류발급에 불편함을 겪거나 보험금 예상액과 실제 수령액의 괴리가 생기고 있다”고 했다.

이에 보험사는 소비자가 자신의 보험금 지급 조건을 쉽게 알 수 있게 정보를 제공하거나 유의 사항 등을 주기적으로 알릴 필요가 있다고 했다.

보험사 관계자는 “보험 약관은 변하지 않는데 가입자 입장에선 보험 가입 때 인지하지 못한 부분이 보험금 산정 때 문제가 되곤 한다”며 “실제 보험금 수령액과 다른 경우가 있어 민원이 생기고 있다”고 말했다.

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