“아동 재활센터, 브로커 먹잇감 됐다”…보험금 둘러싸고 무슨 일 있었길래

실태조사 결과 브로커 개입 등 불법 발견
보험업계 “보험금 심사 강화 불가피”
부모들 “민간자격자 치료도 실손 대상”

사진은 기사 내용과 관계 없음.[사진 제공 = 연합뉴스]

어린이보험 시장 점유율 1위 현대해상이 발달지연 아동 부모들과 보험금 지급 분쟁의 중심에 섰다.

현대해상이 원색적인 비난과 부담스러운 금융감독원 민원까지 감수하며 아동 대상의 보험금을 깐깐하게 심사하는 것은 관련 시장에서 아동들을 소위 ‘돈벌이’ 수단으로 이용하는 브로커까지 활개하며 실손보험금을 편취하는 사례를 보고만 있을 수 없다는 판단에서다.

실손보험금 편취가 늘면 보험사 재정 악화를 가져오고 선량한 보험가입자들의 보험료 상승 요인으로 작용한다. 실손의료보험(이하 실손보험)이 4세대까지 출시된 것도 과잉진료, 보험금 편취 등이 지속적으로 작용한 결과다.

발달지연 아동 치료 실손보험금 지급 급증

26일 보험업계에 따르면 발달지연 아동 치료 실손보험금 지급을 둘러싼 보험사와 가입자 간의 갈등이 심화하고 있다.

겉으로 봐서는 관련 보험금 청구가 급증하면서 자연스레 심사가 강화됐고, 이로 인해 보험금을 받지 못한 경우가 생기면서 해당 아동을 둔 부모들의 민원이 급증한 모양새다.

그러나 이 과정에서 파악된 사례와 보험사에 온 각종 제보를 보면 발달지연 아동 치료 실손보험금 심사 기조가 강화된 것은 불가피한 측면이 있다는 게 보험업계의 주장이다.

발달지연은 신체 및 정신이 해당하는 나이에 맞게 발달하지 않은 상태를 의미한다. 정상 발달을 기대할 수 있는 경우 R코드를, 충분한 치료에도 정상 발달을 기대하기 어려운 경우 발달장애에 해당하는 F코드를 진단한다.

R코드의 경우 치료에 따른 비용을 실손보험을 통해 보상받을 수 있다. 반면, F코드는 실손보험금 청구 대상이 아니다.

아동 상태에 대한 진단이 어떻게 내려지느냐에 따라 치료에 뒤따르는 비용에 대한 보험금 지급 여부가 갈리는 셈이다. 이와 함께 의료법상 누가 치료를 직접 담당하는지에 따라서도 보험금 지급 여부가 달라진다.

메리츠화재·삼성화재·현대해상·KB손해보험·DB손해보험 등 5개 손보사가 지급한 발달지연 관련 실손보험금은 2018년 191억원에서 2022년 1185억원으로 6배 넘게 급증했다.

통상 보험업계는 특정 보험금 청구가 눈에 띄게 늘면 보험사기 등 여러 가능성을 열어 놓고 현장조사와 같은 실태조사를 벌인다.

과거 통계에서도 특정 보험금 증가는 보험사기나 병원의 과잉 진료 등이 수반된 사례가 확인된 바 있다. 백내장 다초점렌즈, 도수치료, 미용 시술 등은 익히 잘 알려진 실손보험금 누수 사례로 공통점은 보험금 지급 청구가 급증했다는 데 있다.

브로커 개입·의료법 위반 행위 발견

보험업계는 발달지연 아동 보험금 지급 급증에 따른 실태조사를 벌인 결과, 브로커가 개입하거나 의료법 위반 행위가 다수 포착됐다고 주장한다.

가령 다수의 의료기관에 브로커 조직이 끼면서 돈벌이 목적으로 F코드를 R코드로 둔갑시키거나 의료법상 의료 행위를 할 수 없는 민간자격자가 미술치료 등의 각종 치료 행위를 하는 등 위법성이 다수 발견됐다는 것이다.

이에 보험금 지급을 더 깐깐하게 할 수밖에 없게 됐다는 것.

실태조사 과정에서 돈벌이 목적으로 의료기관 부설 발달센터(‘실비센터’)를 설립해 주는 브로커 조직도 확인했다는 게 보험사 주장이다. 이런 조직이 전국적으로 수백개에 달한다고 한다.

이 과정에서 의료기관 운영은 의사가, 실비센터 운영은 브로커가 담당하는 일종의 사무장 병원이 난립하고 환자 진료 수익을 의료기관과 실비센터가 일정 비율로 배분하는 비정상적인 수익 구조도 생겨났다는 게 보험업계의 설명이다.

또한, 의료법상 의료 행위 근거가 없는 민간자격자가 재활치료를 주도적으로 수행하고 있는 현장도 적지 않다고 한다. 의료법 등에 따르면 민간자격증을 가진 미술·음악치료사나 임상심리사의 치료는 의료 행위에 포함되지 않는다. 이들이 의료기관이 부설한 실비센터에 근무하는 것도 불법이다.

현대해상에 따르면 지난해 3~4월에 40여개 의료기관을 대상으로 직접 방문해 실태조사를 시행한 결과, 다수의 의료기관에서 프리랜서 민간자격자가 발달치료를 수행하고 있음을 확인했다. 수익 보전을 위해 아동 부모들에게 월 단위 선결제를 요구하고 있다는 사실도 발견했다.

또한, 실손보험 혜택을 받지 못하는 실손보험 미가입자, 발달장애(F코드) 아동 보호자, 중증 아동들의 치료를 담당하는 사설 발달센터 운영자 등의 실비센터 환자 유인 행위와 장애아동임에도 실손청구를 위한 R코드 진단 등도 파악했다.

현대해상 관계자는 “타의료기관에서 자폐소견이 확인됐음에도 R코드로 보험금을 청구하는 사례, 보건복지부 장애 등록이 가능한 상태이나 R코드로 보험금을 청구하고 심지어 복지부 장애 등록 후에도 R코드로 보험금을 청구하는 사례 등이 확인됐다”고 말했다.

안타깝지만 보험금 심사 강화 불가피

이 때문에 안타깝지만 보험금 심사를 강화할 수밖에 없다는 입장이다.

보험금 심가가 강화되면서 일각에선 보험금 부지급을 목적으로 의료자문을 남발한다는 비판도 쏟아내고 있다. 이에 대해 현대해상 측은 “극히 일부에 한해 의료자문을 시행하고 있다”는 입장이다.

실제 현대해상이 공개한 자료를 보면 지난해 기준 발달지연 아동 대상 보험금 청구는 2만3994건이며, 이 가운데 98.6%를 지급했다. 부지급률은 1.4%에 불과했다. 관련 보험금 대부분을 지급하지 않는다는 일부의 주장과는 맞지 않았다.

아울러 이 기간 발달지연 관련 1192건 의료자문을 시행(월 평균 99.3건)했고 이중 568건(47.6%)은 R코드 적정을 확인했다.

보험업계는 보험사가 지정한 병원에서 의료자문을 시행한다고 알져진 것은 오해라고도 해명했다.

업계 관계자는 “보험사 담당자조차도 의료자문 동의서 작성 시점에는 어느 병원·의사에게 의뢰될 지 알 수 없다”며 “자문이 회신된 이후에 자문 병원과 의사를 비로소 알 수 있는 구조”라고 말했다.

소비자는 보험사의 자체 의료자문 결과를 수용하지 않을 수 있고 약관에 따라 보험사와 협의해 자문의 선정 후 재판정을 받을 수 있다는 점도 소개했다.

발달지연아동 권리보호 가족연대가 25일 금융감독원 앞에서 집회를 열고 있다.[사진 = 가족연대]

한편, 발달지연아동 권리보호 가족연대(가족연대)는 지난 25일 여의도 금융감독원 앞에서 발달 지연 치료권 보장을 호소하는 집회를 진행했다.

가족연대는 “발달지연 아동은 적절한 시기에 중재를 받지 못하면 장애가 심화될 가능성이 있다”며 현대해상 등 보험업계에 보험금 지급을 촉구했다.

가족연대는 “보건복지부 제도인 발달재활서비스 안에서는 이미 놀이와 미술, 음악치료 등 민간자격자가 하는 행위도 치료의 한 분야로 인정해 해당 부처에서 전문적인 관리가 이뤄지고 있다”며 “현대해상이 보건복지부, 금융감독원의 지도 및 개인정보보호법, 의료법 등 관계 법령을 준수하길 바란다”고 요구했다.

[ⓒ 매일경제 & mk.co.kr, 무단 전재, 재배포 및 AI학습 이용 금지]