병원 믿고 1천만원짜리 줄기세포 주사 맞았는데 ‘날벼락’…보험금 고작 20만원 지급?

줄기세포 치료 놓고 보험금 갈등
병원 말만 믿고 치료했다가 낭패
양쪽 무릎 치료 시 많게는 1000만원
보험금 청구하면 20~30만원 지급
보험사 “입원 아닌 통원치료 심사”

[사진 제공 = 연합뉴스]

골수 줄기세포 주사 치료와 관련한 실손의료보험(실손보험) 보험금 지급이 급증하면서 보험금 지급을 놓고 보험사와 보험소비자 간의 갈등이 일어나고 있다.

해당 치료를 하는 일부 병원들이 실손보험금을 온전히 받을 수 있다는 식으로 홍보를 하고 있는데 반해 실제 보험사에 청구하면 그 수준이 보험소비자의 기대에 못 미치고 있어서다.

왜 일까?

17일 보험업계에 따르면 삼성화재·현대해상·DB손해보험·메리츠화재 등 손해보험사 4곳에서 취합한 골수 줄기세포 무릎 주사 관련 실손보험 청구 건수는 지난해 7월 32건에서 같은 해 12월 856건으로 급증했다. 이 기간 보험금 지급액은 9000만원에서 34억원으로 불어났다.

골수 줄기세포 주사는 환자의 엉덩이뼈에서 골수를 채취해 무릎에 주사하는 관절염 치료법이다. 치료법의 효과를 인정받아 지난해 7월 한국보건의료연구원이 신의료기술로 지정했다.

신의료기술 지정 이후 한방병원에서조차 해당 치료를 하면서 실손보험금 지급이 급증했다. 병원 입장에서 돈 벌이가 되면서다. 골수 줄기세포 무릎 주사 치료는 양쪽 무릎을 모두 할 경우 사후 관리까지 비용이 1000만원 내외 수준으로 알려져 있다.

보험금 청구 규모가 갑자기 커지자 그 지급을 두고 이제는 보험사와 보험소비자 간의 갈등으로 전개되는 양상이다. 병원도 보험사 탓을 하면서 그 사이에서 보험소비자만 골탕을 먹는 분위기다.

초기 골수 줄기세포 무릎 주사 치료를 받은 경우 대부분 입원치료에 해당하는 실손보험금을 받은 것으로 알려졌다.

하지만 해당 보험금 청구가 늘면서 특별한 경우를 제외하면 이를 통원치료로 심사하는 사례가 많아진 것으로 전해진다.

일각에서는 백내장 실손보험 사태처럼 예상하지 못한 보험금 지급이 많아지면서 보험사의 보험금 심사 기류가 최근 2~3개월 동안 바뀌었다는 지적도 나온다.

법조계 관계자는 “최근 2~3개월 동안 골수 줄기세포 무릎 주사 치료 실손보험금을 두고 문의가 많아졌다”며 “보험사의 심사 기류가 이전과 비교해 바뀐 것으로 알고 있다”고 전했다.

그러나 보험업계는 해당 치료의 보험금 급증과는 별개로 원칙대로 보험금을 심사해 왔다는 입장이다. 특별한 경우를 제외하면 골수 줄기세포 무릎 주사 치료를 입원이 필요 없는 통원치료로 보고 실손보험 통원의료비를 지급했다는 것.

실손의료비는 입원의료비와 통원의료비 항목으로 나뉜다.

가령 입원치료를 받은 경우 보통 1년에 5000만원까지 보상을 받을 수 있지만, 통원치료의 경우 하루 20~30만원 수준에서 보상을 받을 수 있다.

이런 이유 때문에 골수 줄기세포 무릎 주사 치료를 받은 보험소비자 입장에서 병원의 안내와 다르게 통원치료비로 실손보험금 심사를 받게 되면 그야말로 날벼락이다.

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