의원급 요양급여비용 계약 맡은 대개협, 수가협상 전략은?

[라포르시안] "의원급의 실질행위진료비(기본진료료+진료행위료) 증가율은 –1.47%이다. 다른 유형은 병원 0.12%, 치과 –1.10%, 한의 –4.71%, 약국 –7.67%로 파악됐다. 의원급 순수 진료비가 한의, 약국 유형보다 증가했다는 것은 비급여 급여화로 인한 착시이다. 실제 결과에서도 0.12% 순증한 병원이나 -1.10%인 치과 유형보다 더 크게 줄어든 -1.47%로 확인됐다."

2022년도 의원 유형 수가협상단 김동석 단장(대한개원의협의회장)이 지난 13일 저녁 의사협회 출입기자단과 간담회를 열었다.

이 자리에서 김 단장은 "코로나19로 국민도 어렵지만, 의원급의 어려움은 모두가 인정하고 있다. 환자 감소 등으로 인해 의원급에서 건강보험 재정 사용과 비급여 수입이 줄었으므로 수가로 보상을 해줘야 한다"면서 "그간의 흑자와 코로나19 장기화로 인한 환자 감소로 인한 재정 여유를 이번 기회에 수가 정상화에 전적으로 투입해야 한다"고 강조했다.

김 단장은 "대개협이 의원 유형 수가협상에 나서는 첫해다. 독이 든 성배다. 협상을 잘해도 환영받지 못하리라는 것을 잘 안다"면서 "다양한 분석으로 협상을 유리하게 이끌어나가기 위해 노력하겠다. 이번 협상이 의원급 의료기관에 희망을 가져다주기를 기대한다"고 말했다.

그는 "앞서 지적했듯이 가장 최근 지표들을 보면 의원급은 일당 진료비만 조금 올라갔고 내원일수, 기관당 진료비 등 거의 모든 지표가 마이너스"라며 "그런데 고용은 14%나 늘었다. 주 42시간제 등 법과 제도의 영향이다. 이 점을 파고들어 건보공단을 설득하는 게 우리의 전략"이라고 밝혔다.

2022년도 의원 유형 수가협상은 지난 6일 김용익 건보공단 이사장과 의약단체장 간 간담회를 로 시작을 알렸다. 지난 12일 약사회와 병원협회, 치과의사협회가 건보공단 수가협상단과 상견례를 겸한 1차 협상을 벌였다. 이어 14일 오후 10시 30분부터 조산사협회, 오후 2시 의사협회, 4시 한의사협회 순으로 협상이 이어진다.

다음은 김동석 협상단장과 일문일답이다.

- 2022년도 의원유형 수가협상단장을 맡았다. 의사협회로부터 위임을 받긴 했지만 사실상 협상의 모든 과정을 통솔한다. 대개협이 수가협상을 맡은 의미는.

"병원의 수가협상은 병협, 의원 유형 협상은 의협이 함으로써 국민이 의협을 의원을 대표하는 단체로 인식게 하는 빌미가 됐다. 의원유형 수가협상은 이해 당사자이고 절실함을 대변할 수 있는 대개협이 맡는 것이 타당하다. 의협은 병원과 의원을 아우르는 의료계 대표 단체로써 자리매김해야 한다. 한편으로는 의협을 대신하는 수가협상을 맡아 무거운 책임감을 느낀다. '독이 든 성배'라는 것을 알지만 최선을 다해 협상에 임하겠다."

2022년도 의원유형 수가협상단 모습.

- 앞선 추무진, 최대집 집행부의 수가협상에 결과에 대해 평가한다면.

"현재의 수가협상 구조에서 전임 집행부의 수가협상에 대해 평가하는 건 무의미하다. 공단 재정위원회에서 일방적으로 정해놓은 추가소요재정을 각 직역이 나눠야 하고, 각 직역에서 받아들이지 못하면 협상이 결렬됐다고 페널티를 받는 형태가 되어 협상이라고 말할 수 없기 때문이다. 2008년부터 유형별 수가협상이 시작됐는데 그간 14번을 했다. 의협은 6번은 타결하고 8번은 결렬을 선언했다. 이런 협상을 정상적인 협상이라고 할 수 있겠나."

- 무엇보다 최대집 집행부 재임 시절에는 협상이 3년 연속 결렬됐다. 그래서 부담감이 클 것 같다.

"2021년도 수가협상에서 코로나19 상황을 전혀 반영해주지 않았다. 특히 의원은 병원보다 재난과 관련한 지원이 부족해 인건비 등을 감당하느라 빚이 늘었다. 여기에 감염 전파를 막기 위한 의원의 감염관리 비용이 추가로 발생했다. 앞으로도 감염성 질환이 늘어날 수밖에 없는 상황이다. 기본 진찰료에 감염관리 비용을 포함해야 한다는 지극히 상식적인 주장을 펼 것이다. 아울러 추가소요재정(밴드)을 정확히 알지 못하는 상황에서 무의미한 공방이 이어지고 있는데, 밴드는 협상 최종일 전에 공개되어야 한다고 요구할 방침이다."

- 과거부터 밴드를 미리 정하고 그 안에서 진료비 증가폭에 따라 공급자를 줄세우는 수가결정구조에서 벗어나야 한다는 주장을 펴왔다. 현행 SGR(지속가능한 목표진료비 증가율) 모형근거 방식에서 의원유형의 수가 인상률을 높일 수 있는 전략은 무엇인가.

"SGR 모형은 심각한 문제점이 노출돼 대체를 위한 연구가 진행되고 있다. 미국도 2015년에 SGR을 영구 폐기했다. 그러나 우리나라에선 이 모형을 대체할 방법이 없어 수가협상에서 가장 중요시하는 게 사실이다. 어떤 모형을 사용하더라도 가장 중요한 건 원가 이하 수가를 정상으로 만들어야 한다는 점이다. 원가 이하 수가 상황에서 목표진료비와 실제진료비 차이를 가지고 가감한다는 것은 합리적이지 않다. 보장성 강화도 좋지만, 수가를 정상화해야 한다. 그동안 흑자와 코로나19 장기화에 따른 환자 감소로 인한 건보공단의 재정 여유를 이번 기회에 수가 정상화에 투입해야 한다. 매년 이런 협상으로 수가를 결정하는 것은 현행 수가가 최소 원가 이상은 된 후에 논의할 수 있다고 여긴다."

- 현행 SGR모형에서는 전전년도 대비 전년도 진료비 증가율이 유형별 인상 순위에 큰 영향을 미친다. 공단에서 각 공급자단체에 법과 제도(보장성강화 등)로 인한 진료비인상분을 제외한 '순수 진료비 증가' 자료를 전달한 것으로 알고 있다.

"의원급의 법과 제도를 제외한 실질행위진료비(기본진료료+진료행위료) 증가율은 –1.47%로 나왔다. 병원 0.12%, 치과 –1.10%, 한방 –4.71%, 약국 –7.67%다. 의원급의 순수 진료비가 한방, 약국 유형보다 증가했다는 것은 비급여의 급여화로 인한 착시이다. 실제 결과에서도 0.12% 순증한 병원이나 -1.10%인 치과 유형보다 더 감소한 -1.47%로 확인됐다. 더 중요한 것은 인건비, 감염 관리비 등 운영비 증가에도 불구하고 고용 인원은 증가한 것으로 확인됐다는 점이다. 결국 순수 진료비는 전년 대비 마이너스가 되었다는 것이 중요하다고 생각한다."

- 병원협회에서는 의원-병원 수가 역전 현상을 지적한다. 한국보건사회연구원 연구에 따르면 의원급의 환산지수가 2021년에는 상급종합병원보다 높아질 가능성이 있다고 한다. 동일 행위에 대해 의원이 병원보다 수가를 많이 받는 것인데 이 같은 문제에 대해 어떻게 생각하나.

"종합병원, 상급종합병원은 환산지수가 좀 낮더라도 십수년간 종별가산을 통해 동일 행위에 대해 의원급보다 높은 수가를 적용받아 왔다. 종별가산률 차이라는 제도로 높은 수가를 받을 때는 조용히 있다가 이제 종별가산을 해도 역전 현상이 올 수 있는 시기가 오니 단일환산지수 논리를 들고나오는 것이다.

의료수가는 상대가치점수 x 환산지수로 계산이 되지만 여기에 종별가산이 붙고 또 병원계에 유리한 내용이 대부분인 다양한 가산이 붙는다. 상대가치점수 또한 난이도가 높거나 비용이 많이 든다고 여겨져서 상대가치점수가 높은 행위는 주로 상급 종합병원에서 이뤄져 환산지수만으로 수가 역전 현상이 빚어졌다고 볼 수 없다. 오히려 상대가치점수에서 의원급 의료기관들의 몫이 줄어들고 있고 각종 가산의 혜택 또한 어려워 일차 의료의 어려움이 가중되고 있다. 이에 종별 상대가치 총점이나 가산제도를 포함하지 않는 환산지수만의 수가 계약은 의원급 의료기관에 더욱 불리한 제도가 아닐 수 없다."

- 보사연은 환산지수를 단일 환산지수로 통일시킨 후 재정 중립 원칙에 따라 상대가치점수와 종별가산을 조정하는 안을 제시했는데.

"환산지수는 수가를 계산하기 위한 변환의 척도이지, 그 자체가 수가는 아니다. 보사연의 주장에 일리가 없지는 않으나, 그보다도 각 유형별 상황에 맞는 보다 정확한 수가 산정 제도를 개발해야 한다. 의원급 의료기관은 진료의 기본이 되는 진찰료가 저평가됐다. 다른 국가와 비교해도 매우 낮다. 환산지수만 계약하는 수가 협상에서 결정할 사안은 아니지만 상대가치점수 산정에 있어 의원급 의료기관을 배려할 필요가 있으며, 안 되면 진찰료 부분이라도 분리하는 방법도 고려해야 한다. 일차의료 살리기 차원에서 종별가산을 조정하거나 폐지하는 것도 검토할 필요가 있다."

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