의료비 부담 낮춘다는 文정부, 실손보험 손해율 잡힐까

[본인부담 상한제 이중지급 및 비급여 표준화 등 제도개선 관건…손해율 개선되면 보험료 인하될 듯]

문재인 대통령은 후보 시절 국민들의 의료비 절감을 위해 건강보험 급여 영역을 확대하는 방식으로 민간보험료를 인하하겠다는 공약을 내걸었다. 의료비 부담의 상당부분을 차지하는 비급여를 급여로 전환하고 일정수준 이상의 급여 본인부담금은 정부에서 지원하면 건강보험 보장성이 높아지고 민간보험료도 자연스럽게 인하될 것이란 구상이다. 공약대로 해묵은 과제인 비급여의 급여화 확대가 이뤄져 보험료 인하로 이어질 수 있을지 주목된다.

<b>◇본인부담 상한제 개편, 보험사 이중지급 막아야 실효</b>=문 대통령은 의료비 본인부담 상한제를 개편해 100만원 이상의 본인부담금은 정부가 돌려주겠다고 약속했다.

의료비 본인부담 상한제는 고액 중증질환자 등의 과도한 의료비 부담을 덜어주기 위해 본인부담 진료비 총액이 일정수준 이상이면 국민건강보험공단이 환자에게 추후 차액을 돌려주는 제도로 2004년 도입됐다. 연간 지출한 본인부담금이 120만~500만원을 넘으면 개인별 소득수준에 따라 내는 초과분을 환급해준다. 지난해 기준으로 이 제도를 통해 136만명의 환자가 약 1조원의 본인부담금을 돌려받은 것으로 집계됐다.

정부는 본인부담 상한제의 기준을 더 완화해 적용대상을 늘리면 민간보험사들이 실손보험료를 인하할 여력이 생길 것이라고 기대한다. 민간보험사들이 가입자에게 실손보험금을 지급할 때 건보공단이 본인부담 상한제를 통해 돌려준 환급금은 제외돼 보험사가 일정부분 혜택을 보기 때문이다.

하지만 업계에서는 본인부담 상한제 개편이 실효를 거두려면 건보공단과 민간보험사간 의료정보 공유가 선행돼야 한다고 지적한다. 현재 건보공단이 돌려준 환급금은 민간보험사가 제대로 파악하지 못하고 있어 일부 가입자는 환급금과 보험금을 이중으로 받고 있다.

보험업계 한 관계자는 “건보공단에서 돌려준 본인부담금은 보험사가 지급하면 안되지만 환자가 비용을 청구하면 건보공단에서 환급받았는지 가려내기가 어려워 매년 상당규모의 보험금이 이중 지급되고 있다”며 “본인부담 상한제 개편의 효과가 실손보험료 인하로 이어지려면 건보공단과 보험사가 환급금 정보를 공유할 수 있는 방안이 먼저 마련돼야 한다”고 말했다.

본인부담 상한제의 사각지대에 대한 보완도 필요하다. 현재는 본인부담 상한제를 적용할 때 가입자의 소득수준을 기준으로 평가하고 있어 근로소득은 적지만 재산은 많은 가입자가 소득최하위층으로 분류돼 진료비 경감혜택을 누리는 경우가 발생하고 있다.

또다른 보험업계 관계자는 “이중지급 등 보험금 누수에 관한 제어장치가 마련되지 않은 상태에서 본인부담 상한제 기준만 완화하면 초과 누수 규모는 더 커지고 결국 보험사가 받은 보험료 대비 지급한 보험금의 비율인 손해율도 개선되기 어려울 것”이라며 “제도적인 정비와 함께 민간보험사들도 시스템 개선을 서둘러야 한다”고 말했다.

<b>◇갈 길 먼 비급여 관리, 풍선효과 방지가 관건</b>=본인부담 상한제는 건강보험의 보장성을 강화하는 효과가 있지만 건강보험으로 처리되는 급여 부분에만 적용되기 때문에 실제 의료비 상승의 주범인 비급여 부담을 완화하지는 못한다. 본인부담 상한제가 개편돼 실효를 거두더라도 치솟는 보험료 부담을 막기 어려운 이유다.

이 때문에 문재인정부는 급여 영역 확대도 추진한다는 입장이지만 업계에서는 의료기관의 비급여 풍선효과를 막지 못하면 실손보험료 인하는 한계가 있다고 주장한다. 풍선효과란 비급여 항목이 급여로 전환돼 수익이 줄어드는 부분을 보전하기 위해 의료기관이 새로운 비급여 항목을 만드는 것이다. 실제로 2013~2014년에 4대 중증질환 관련 125개 항목을 급여화했지만 2014년 4대 중증질환의 보장률은 77.7%로 2012년과 같은 수준이었다. 선택진료비 항목이 줄어든 반면 주사료, 처치·수술료, 영상진단·방사선치료료 등 나머지 비급여 비용이 모두 증가한 탓이다.

보험업계 한 관계자는 “2012년에 백내장 수술이 포괄수가제 항목에 포함되자 급여 대상인 일반렌즈 대신 비급여 대상인 고가인 다초점렌즈 시술이 성행한 것처럼 의료기관이 비급여 항목을 신규로 추가 개발하거나 비급여 진료횟수 등을 늘려 수익을 보전하려 할 수 있다”고 지적했다. 따라서 “의료기관이 비급여를 과잉진료 수단으로 악용하지 않도록 급여 수가를 현실적으로 인상해가면서 비급여 관리체계를 만드는 일이 선행돼야 한다”고 말했다.

다만 보험업계는 제도개선으로 현재 120%대인 실손보험 손해율이 100% 밑으로 떨어지면 보험료 인하는 충분히 가능하다는 입장이다. 보험업계 한 고위관계자는 “지금처럼 비급여 의료를 관리·제어할 수 있는 체계가 마련되지 않은 상태에서는 비급여를 포함해 환자의 전체 의료비 부담을 줄이는 데 한계가 있지만 제도개선의 효과는 손해율에 명확히 반영되기 때문에 실효가 있다면 보험료는 인하될 것”이라고 말했다.

전혜영 기자 mfuture@mt.co.kr

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