‘회당 10만원’ 비급여 도수치료, 실손 있어도 9만원 부담해야

의료개혁특위, 실손 개선안 발표

도수치료 영양주사 체외충격파 등… “의료쇼핑 차단” 가격 관리 추진

비급여 진료 본인부담 90%까지… 경증으로 응급실 가면 81% 부담

병원들 “실손 있나?” 못 물어봐

도수치료 등 비급여(건강보험 미적용) 진료를 받을 경우 실손의료보험에 가입했더라도 환자가 부담해야 하는 금액이 진료비 90%까지 높아진다. 정부는 무분별한 의료쇼핑을 막기 위해 진료량이 많은 비급여 진료 항목을 ‘관리급여’로 지정하고 가격을 관리하는 방안을 추진하기로 했다. 앞으로 ‘5세대 실손보험’을 도입해 비중증 비급여 진료의 실손보험 본인 부담금도 대폭 올린다.

대통령직속 의료개혁특별위원회는 9일 서울 중구 한국프레스센터에서 토론회를 열고 이 같은 내용이 포함된 비급여 관리 개선 방안과 실손보험 개혁 방안을 발표했다. 이날 정부가 공개한 개선안에 따라 달라지는 의료 이용 방식을 질의응답으로 정리했다.

―도수치료 등 비급여 진료를 예전처럼 받을 수 있나.

“환자가 내야 하는 비용이 대폭 늘어난다. 회당 10만 원인 도수치료를 받는 경우 현행 4세대 실손보험 가입자가 부담해야 하는 금액은 3만 원(30%) 수준이다. 그러나 5세대 실손보험 가입자는 최대 9만 원(90%)을 부담해야 한다.”

―왜 이렇게 환자가 부담해야 하는 금액이 높아지나.

“도수치료, 체외충격파, 영양 주사 등 진료량이 많은 주요 비급여 항목은 앞으로 ‘관리 급여’로 지정돼 진료 금액과 방식 등을 정부에서 관리한다. 관리급여로 지정된 항목의 진료비는 건강보험에서 5∼10%를 지원하고, 환자가 90∼95%를 부담해야 한다. 게다가 5세대 실손보험은 자기부담률과 건보 본인부담률이 연동돼 5세대 실손보험 가입자는 최종적으로 전체 진료비의 81∼90%를 부담하게 된다. 다만 관리급여로 지정되지 않은 비급여는 2026년 6월까지 청구할 수 없다. 1∼4세대 실손보험 가입자는 기존 약관에 따라 관리급여로 지정되지 않은 비급여도 청구할 수 있다.”

―1∼4세대 실손보험 가입자도 본인부담률이 올라가나.

“아니다. 1∼4세대 실손보험 가입자의 경우 관리급여는 급여로 간주된다. 이들의 최종 본인부담률은 18∼19%로 전망된다. 앞으로 회당 10만 원인 도수치료를 받은 경우 1∼4세대 실손보험 가입자는 최대 1만9000원을 부담하면 된다. 가입자에 따라 본인부담률이 기존보다 내려갈 수도 있는 셈이다.”

―백내장 수술과 다목적렌즈 삽입술을 함께 진행할 때 현재처럼 백내장 수술에 한해 건강보험이 적용되나.

“급여 진료와 비급여 진료를 동시에 진행하는 병행 진료의 경우 현재는 급여 항목에 대해 건강보험 청구가 가능했다. 그러나 앞으로는 급여 항목에 대해서는 건강보험 청구가 불가능해진다. 앞으로 백내장 수술과 다목적렌즈 삽입술을 함께 진행한다면 두 수술 모두 환자가 부담해야 한다.”

―응급실이나 외래 진료를 받았을 때 실손보험을 청구할 수 있나.

“가능하지만 환자가 내야 하는 금액이 더 많아진다. 경증 질환으로 대형병원 응급실을 찾을 때 현재 본인부담률은 18%지만 5세대 실손보험에서는 81%를 내야 한다. 다만 암, 뇌혈관, 심장질환 등 중증질환자에 대한 본인부담률은 20%가 적용돼 중증·응급 질환에 대한 의료비 부담은 높아지지 않는다.”

―의료기관에서 “실손보험 있느냐”며 비급여 진료를 권하는 행위는 계속되나.

“없어질 것으로 보인다. 정부는 의료기관에서 실손보험 유무를 묻는 행위를 금지할 예정이다. 모든 비급여 진료 시 사전 설명 후 환자 동의서를 의무적으로 받도록 할 계획이다.”

―1∼4세대 실손보험 가입자들도 무조건 5세대 실손보험으로 갈아타야 하나.

“후기 2세대부터 4세대 가입자는 약관 변경 조건이 있어 재계약 시 자동으로 변경이 된다. 약관 변경 조건이 없는 1세대부터 초기 2세대 실손보험 가입자들에 대해 금융당국은 실손보험 계약 재매입, 법 개정을 통한 약관변경 조항 도입을 검토할 예정이다.”

조유라 기자 jyr0101@donga.com
김소영 기자 ksy@donga.com
박경민 기자 mean@donga.com
이호 기자 number2@donga.com

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