수조원 적자 실손보험 '메스'…실효성 논란도

9일 오후 서울 중구 프레스센터에서 대통령직속 의료개혁특별위원회가 주최한 비급여 관리·실손보험 개혁방안 정책토론회가 진행되고 있다. 보건복지부가 공개한 실손의료보험 개혁안에 따르면 앞으로 출시되는 5세대 실손보험은 비급여 자기부담률이 기존 30%에서 50%까지 확대되고, 보장한도가 기존 5000만 원에서 1000만 원까지 축소될 전망이다. 사진=뉴스1

비급여 관련 4세대와 특약 1·2안 비교. 금융위원회 제공

[파이낸셜뉴스]정부가 9일 공개한 '비급여 관리·실손보험 개혁안'은 불필요한 도수치료 등 비중증 비급여 의료행위 일부를 관리급여로 편입해 본인부담률을 최대 95%까지 높이고, 중증 위주로만 보장하는 5세대 실손보험안을 내놓은 것이 핵심이다. 의료계의 과잉 진료와 소비자의 무분별한 의료 쇼핑으로 매년 2조원 내외의 실손보험 적자가 발생해 대다수 실손보험 가입자의 보험료 인상으로 이어지는 악순환을 끊기 위해서다. 다만 보장 개념과 정의가 불분명한데다 가격 관리 정책이나 의료 수가 구조 개선 등이 동반되지 않고는 실효성이 낮다는 지적도 나왔다.

■관리급여 신설해 비급여 관리 강화..본인부담률 95% 상향
개혁안에 따르면 정부는 중증·희귀질환 등 꼭 필요한 치료를 건강보험 급여로 전환하고 '관리급여'를 신설해 비급여를 관리하기로 했다. 도수치료나 체외충격파, 영양주사 등 진료비가 급증하고 진료량이 많은 비급여 항목들이 대상이다. '관리급여'로 지정된 비급여는 90~95%의 본인부담률이 적용된다.

정부는 이런 내용이 적용되지 않는 1~2세대 실손보험 가입자에 대해서는 보험금 지급 분쟁이 빈번한 비급여에 대한 금융감독원의 분쟁조정 기준을 신설할 방침이다. 비급여 진료 횟수 제한 등 일정 기준을 세워 이를 넘어설 경우 보험금을 보장하지 않는 것이다.

불필요한 비급여와 급여 병행치료에 대해서는 급여를 제한한다. 만일 백내장 수술(급여)을 하면서 다초점렌즈 수술(비급여)을 병행할 경우 현재 백내장 수술은 건강보험공단에 청구하고 다초점렌즈 수술은 개인이 부담한다. 그러나 앞으로는 백내장 수술과 다초점렌즈 수술 비용 모두 환자가 부담해야 한다. 다만 부득이하게 해야 하는 병행진료는 별도 기준을 마련해 급여와 비급여를 모두 인정하는 안전장치를 둘 예정이다.

정부 관계자는 "국민의 의료비 부담을 적정한 수준으로 완화하겠다는 취지"라면서 "깨져있는 필수의료와 비급여 진료의 균형도 찾아야 한다. 이를 통해 필수의료를 활성화되도록 하는 게 정책의 추가적인 목표"라고 강조했다.

■중증 집중하는 5세대 실손..보험료 부담 줄어드나
비중증·비급여 보장을 제한하고 중증에 집중하는 5세대 실손보험의 윤곽도 드러났다. 현행 4세대 실손은 주계약으로 건보 급여, 특약으로 비급여 진료의 본인 부담을 보장했다. 자기부담률은 급여에서 20%, 비급여에서 30%다.

5세대 실손에서는 급여 진료에서 일반·중증 환자를 구분해 자기부담률을 차등화했다.

먼저 일반환자의 경우 건보 본인부담률과 실손보험 자기부담률을 동일하게 했다. 기존에는 건보 본인부담률(30~60%)에 실손의 평균 자기부담률 20%를 적용해 환자가 최종적으로 6~12%를 부담했다. 앞으로는 실손에서의 자기부담률도 건보와 같은 수준(30∼60%)으로 적용해 환자의 최종 부담률이 9∼36%로 올라가게 된다.

경증 환자의 경우 건보 본인부담률은 90%로 실손의 자기부담률 90%를 동일하게 적용하면 환자 부담률은 81%이 될 것으로 보인다. 단 암, 뇌혈관·심장질환, 희귀질환 등 중증 환자는 최저 자기부담률 20%만 적용해 현행 수준이 유지된다.

보험사들은 5세대 실손 초기에는 중증 비급여만 보장하고 2026년 6월 이후 비중증을 보장하는 상품을 내놓을 예정이다. 비중증·비급여 진료를 보장하는 특약을 추후에 출시하더라도 보장한도를 현행 5000만원에서 1000만원으로 축소하고, 본인부담률을 현행 30%에서 50%로 상향한다.

정부는 이를 통해 대다수 가입자의 보험료 부담이 줄어들 것으로 기대했다. 보험료는 중증만 보장하는 경우 현행 4세대보다 50%, 중증과 경증을 모두 보장하면 30%가량 내려갈 전망이다.

다만 이번 개편안이 적용되지 않는 실손보험 초기 가입자에 대한 실효성 논란은 남을 것으로 보인다. 2세대 일부와 3세대 상품은 재가입 주기가 15년이고 4세대는 5년이지만 1세대와 2세대 일부 상품은 재가입 조건이 없어 기존 약관이 100세까지 이어진다. 전체 44%(1528만건)에 이르는 초기 실손 가입자가 5세대로 넘어오지 않으면 개혁 방안의 효과에 한계가 있을 수밖에 없다. 정부는 이에 대해 1∼2세대 초기 가입자에게 인센티브를 주고 전환을 유도하는 재매입을 추진할 예정이다.

■시민단체·의료계 비급여 두고 '실효성' 논란
이번 개혁안을 두고 시민단체와 보험업계는 관리급여로는 비급여 가격을 규제하기에 역부족이라고 지적했다.

남은경 경제정의실천시민연합 정책국장은 패널토론에서 "관리급여는 건강보험 재정이 들기 때문에 소수만 가능하다"며 "급여와 혼합되는 비급여는 전부 다 보고하도록 하고 그렇게 파악된 비급여에 대해선 정부가 가격 가이드(지침)를 정해야 한다"고 말했다.

의료계에서는 정부에서 규제 항목을 '과잉·남용' 비급여로 규정한 데 대해 의문을 제기했다.

지영건 차의과대 예방의학교실 교수는 "기준도 확고하지 않은데 실손 보험사에 도움이 되는 항목들을 '남용'이라며 병행진료 금지 항목으로 넣으면 기분 나쁘지 않겠냐"며 "병행진료하던 항목이 오해받지 않도록 먼저 병행진료가 필요하고 불필요한지, 기준은 어떻게 되는지 설정해야 한다"고 말했다.

조우경 보건복지부 필수의료총괄과장은 이에 대해 "현재 건강보험 안에서는 가격을 관리할 체계가 한정적"이라며 "관련한 법적 근거 마련에 대해선 내부적으로 검토하고 관련 부처와 협의하겠다"고 말했다.

sjmary@fnnews.com 서혜진 기자

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