도수치료 본인부담 최대 95%까지 오른다

[정부, 비급여 관리·실손보험 개편 방안 공개]

정부 의료개혁특별위원회, 실손의료보험 개혁방안 공개

일반·중증질환자 자기부담률 차등화…경증은 부담 확대

비중증 치료 보장수준 낮아져…한도 1000만원으로

전문가들 방향성 ’공감‘…소비자 편익 축소 우려도

[이데일리 최정훈 안치영 기자] 과잉 의료 때문에 적자에 시달리는 실손보험과 건강보험 재정악화 등을 타개하기 위해 정부가 5세대 실손보험을 도입하기로 했다. 비 중증·비급여 항목의 자기 부담을 높이고 보장 한도를 축소하는 대신 보험료는 낮추는 게 핵심이다. 정부는 도수치료 등 남발하는 비급여 항목을 ‘관리급여’로 지정하고 본인부담률을 최대 95%까지 올리기로 했다.

비급여는 정부가 가격을 직접 정하기로 했다. 이번 방안은 비급여 과잉진료에 따른 보험금 누수, 소수 가입자의 ‘의료쇼핑’에 따른 선량한 전체 가입자의 보험료 동반상승 등의 문제를 해결하기 위해 마련했다. 보건복지부와 금융위원회는 9일 한국프레스센터에서 진행한 ‘의료체계 정상화를 위한 비급여 관리 및 실손보험 개혁방안 정책토론회’에서 이 같은 내용을 골자로 한 개선 방안을 발표했다.

[이데일리 이미나 기자]

중증 질병 보장 강화하고 비중증 비급여는 관리 강화

정부는 꼭 필요한 비급여 치료(건강보험 적용받지 못하는 치료)에 대해 일정 기간 선별급여(환자 본인부담금 비율을 30% 초과해 책정)로 운영하다가 평가를 거쳐 급여화(건강보험 적용)하기로 했다. 중증·희귀질환 치료제는 수억 원에 달하는데 이러한 치료제가 건강보험 혜택을 좀 더 빨리 받도록 할 계획이다. 혁신성 높은 치료제는 비용·효과성을 폭넓게 인정해 건보 혜택을 받을 수 있도록 할 방침이다. 다소 비싼 치료제라도 효과가 있다면 빠르게 건강보험 혜택을 적용하겠다는 것이다.

반면 불필요한 비급여 치료는 관리급여로 전환해 관리를 강화한다. 관리급여에 포함하는 비 중증 질병과 상해는 정해진 가격의 최대 95% 이상을 환자 본인이 부담해야 한다. 예컨대 비급여 진료 수가 7만원인 비중증 질병을 병·의원에서 치료받았다면 본인부담률 95% 적용 시 6만 6500원을 내야 한다. 도수치료와 체외충격파, 미용 주사 등은 5세대 실손보험에서 보험금을 아예 지급하지 않는 방안도 검토하고 있다. 현재 44%에 달하는 1~2세대 실손보험 가입자는 보험금을 100% 보장받지만 앞으로 출시하는 5세대 실손보험 가입자는 비 중증 질병 등에 대한 진료비의 90~95%를 부담해야 한다.

이와 함께 정부는 병행진료도 건보 혜택을 대부분 제한한다. 병행진료는 비급여·급여진료를 동시에 받는 진료인데 이때 급여, 즉 건보 혜택을 받는 진료도 비급여로 간주하기로 했다. 현재도 미용성형, 라섹 등 치료적 목적이 아닌 비급여는 진료부터 시술까지 모두 비급여다. 의사마다 중구난방으로 비급여 치료를 하는 경우가 있는데 신규·기존 비급여를 모두 평가해 사용방법을 명확히 하고 기준에 못 미치면 퇴출하기로 했다.

아울러 의료기관은 비급여 진료 시 사전 설명 후 환자 동의서를 꼭 받아야 한다. 의료기관은 비급여 진료 시 실손보험 가입 여부를 물어서는 안 된다. 여기에 비급여 정보 공개를 확대, 어느 의료기관이 싼지 상세 가격정보를 민간 포털에 공개한다.

서남규 국민건강보험공단 비급여관리실장은 “꼭 필요한 치료는 건강보험 관리체계를 통해 안심하고 진료할 수 있도록 해야 한다”며 “전반적인 비급여 관리체계를 강화하고 비 중증 과잉 비급여는 집중적으로 관리해야 한다”고 강조했다.

[이데일리 김정훈 기자]

5세대 실손, 비중증·비급여 자기 부담 확대

금융당국은 비중증·비급여 항목의 자기 부담을 높이는 5세대 실손보험을 출시하기로 했다. 5세대 실손은 주계약인 급여에 대해 일반질환자와 중증질환자를 구분해 자기 부담률을 차등화했다. 경증의 일반질환자에 대해서는 실손보험 자기 부담률을 건강보험 본인부담률과 똑같이 적용했다. 일반질환자는 30~60%인 건강보험 본인부담률에 20%의 최저자기부담률을 적용해 본인부담률이 6~12%가량이다. 실손보험 본인부담률도 건보 본인부담률과 같은 수준을 적용하기 때문에 9~36%가량 자기 부담률이 늘어난다.

다만 암, 뇌혈관·심장질환, 희귀성난치성질환, 중증화상·외상 등 중증질환자는 본인부담을 현재와 같은 수준을 유지한다. 또 임신·출산 급여 의료비는 5세대 실손에서 신규 보장항목으로 포함했다. 5세대 실손은 중증 질병·상해 비급여 의료비를 보장하는 ‘특약1’과 비 중증 비급여 의료비를 보장하는 ‘특약2’로 세분화하고 보상 한도와 자기 부담, 출시시기 등을 차등화했다.

예컨대 4세대와 비교해 보장 한도는 5000만원에서 1000만원으로 낮아지고 자기 부담률은 30%에서 50%로 높아진다. 여기에 보험금 미지급 사유를 현재보다 확대하고 비급여 이용량에 따른 할인·할증제도를 적용한다. 이에 보험금 지급분쟁이 빈번한 10개 비급여에 대해 금융감독원의 분쟁 조정기준을 신설해 특약2 심사기준을 강화하는 데 활용하기로 했다.

전문가들은 이번 실손보험 개편 방향성에는 공감했다. 함명일 순천향대 보건행정경영학과 교수는 “실손보험이 역설적으로 급여 가격 서비스를 낮춰 급여 서비스 제공자들의 박탈감을 부르며 필수 의료 종사자를 줄였다”고 말했다. 유주선 강남대 정경학부 교수도 “실손보험 개혁은 의료개혁을 위한 필수적이고 불가피한 조치다”며 “보건당국이 신규 비급여 관리 장치를 성공적으로 시행하는 게 관건이 될 것이다”고 설명했다.