[단독]석달 남은 실손보험 청구 간소화, 불협화음에 미완성 시행

정부·보험·의료계, '전산청구 가능서류' 논의 지지부진해

“진단서·초진 기록지 등 가입자가 직접 보험사 제출 해야”

병원·보험사마다 제각각 ‘비급여 코드’…신속지급 걸림돌

[이데일리 유은실 기자] 정부와 보험업계, 의료계가 오는 10월부터 ‘실손보험 청구 간소화’ 시행을 앞두고 준비작업을 진행하고 있으나 그 속도가 지지부진하다. 병원에서 보험사에 전산화해 전송하지 않는 데이터에 대해선 실손보험 가입자가 예전처럼 직접 종이서류를 제출해야 하는 데다 보험금 청구 간소화의 핵심이자 보험금 지급 사유인 ‘비급여 코드’ 통일 논의조차 발걸음을 떼지 못하고 있다. 병원과 보험사마다 천차만별인 비급여 코드 탓에 보험금 지급을 위해 현재처럼 보험사와 가입자가 ‘수기작업’을 이어가야 할 상황이다. 이 때문에 청구 간소화 서비스가 사실상 ‘반쪽짜리’에 그칠 것이라는 우려가 나온다.

[이데일리 김정훈 기자]

◇간소화 시작해도 진단서 직접 떼 보험사 보내야

16일 보험업계에 따르면 현재 정부·금융당국·보험업계·의약계는 실손보험 청구 간소화 시스템 내 ‘전자적으로 송부 가능한 청구 서류 범위’를 놓고 논의 중이다. 실손보험 청구 간소화란 실손보험 가입자가 요청할 시 병·의원이나 약국이 실손보험 청구에 필요한 서류를 중계기관을 통해 보험사에 전자서류 형태로 전송할 수 있도록 하는 것이다. 이 과정에서 병원이 보험사에 전자적으로 어떤 서류를 보낼지가 쟁점으로 떠올랐다.

앞서 금융위원회는 2월 보험업법 시행령 개정안 입법예고 계획을 밝히면서 실손보험 전산 청구가 가능한 서류는 현재 요양기관에서 보험계약자 등에게 제공할 의무가 있는 서류(영수증·세부내역서·처방전·계산서)로 한정했다. 이는 보험업 감독 규정에서 정해야 하는데 아직 구체적으로 입법예고한 내용은 없다.

문제는 치료비 영수증·세부내역서엔 ‘진단코드(환자의 질병을 기록·분류하는 코드)’가 없다는 점이다. 처방전엔 진단코드를 기재하지만 환자별로 처방전 발급 여부가 달라 실제 송부 가능한 서류는 ‘영수증’과 ‘세부내역서’ 정도로 볼 수 있다. 상황에 따라 진단코드가 있는 ‘진단서’나 여타 서류가 필요하면 환자가 증빙서류를 현재와 같이 병원에서 발급받아 제출해야 한다. 보험업계 관계자는 “질병 성격에 따라 지급 과정에서 진단서·진료 기록지·초진 기록지 등이 필요한 데 병·의원에서 이를 전산화해 보험사에 전송할 필요성도 느끼지 않는 데다, 환자 개인 정보라는 이유로 보내지 않는다”며 “전산화 대상이 아닌 서류는 가입자가 직접 서류를 떼 보험사에 제출해야 한다”고 설명했다.

이에 보험업계는 진단코드가 있는 진단서 등 추가 서류를 종이 형태가 아닌 방식으로 받을 수 있어야 진정한 실손보험 청구 간소화가 이뤄진다고 목소리를 높이고 있다. 보험업계 관계자는 “진단코드를 알아야 보험금 청구·지급을 할 수 있는데 코드를 확인하기 위해 진단서를 추가로 요청할 수 있도록 병·의원과 협의하는 단계다”며 “진단서를 가입자가 종이로 직접 발급받아 제출하는 건 실손보험 청구 간소화 취지와는 거리가 멀다. 소비자 불편이 클 수밖에 없는 상황이라 전자적인 방식으로 전송해달라고 요청하고 있지만 협의는 지지부진한 상황이다”고 말했다.

보험금 지급 기준 ‘비급여 코드’…병원·보험사마다 제각각

병원마다 다른 ‘비급여 코드’도 실손보험 청구 간소화를 가로막고 있다. 의료기관마다 자의적으로 비급여 코드를 조합해 사용해 온 탓에 보험사가 해당 데이터를 보고 어떤 비급여 항목인지 한번에 분류하기 불가능하다. 예를 들어 비급여 진료인 ‘주사Ⅰ’에 대해 A병원에선 ‘ZZ012’로 표시하고 B병원에선 ‘BB123’으로 표기하고 있다. 병원마다 비급여에 붙이는 이름이 제각각이어서 정확한 진료 내용을 파악하기 위해선 일일이 담당자가 파악해야 한다. 정부의 ‘의료개혁특별위원회’가 적정 의료 이용을 위한 중심 과제로 비급여 코드 표준화를 선정했지만 이는 실손청구 전산화와는 별개여서 올 10월 실손보험 청구 간소화 시스템 출범엔 비급여 코드 표준화 적용이 사실상 불가능하다.

이 때문에 보험업계에선 비급여 코드를 통일하지 않으면 기존 업무 과정과 다를 게 뭐냐는 불만이 터져 나오고 있다. 보험사 고위관계자는 “건강보험심사평가원이 코드를 부여한 급여와 달리 비급여는 의료기관별로도 다른 데다, 실손 가입자에 대한 EMR(전자의료기록)이 병원과 보험사마다 다 달라 이를 통일화 하는 게 시급하다”며 “비급여 코드의 표준화 작업 없인 실손보험 청구 간소화는 불가능하다”고 말했다.

정부도 이 같은 문제점과 고충을 인지하고 있지만 해당 논의는 진척이 없다. ‘비급여 통제로 이어질 수 있다’는 의료계 반대 목소리가 커서다. 비급여 진료에 같은 명칭을 써야 하는 의무가 생기면 결국 보험사의 통계에 활용돼 보험금 심사에 영향을 줄 수 있다는 주장이다. 업계 관계자는 “다양한 업계의 협업이 필요한 작업이다 보니 이를 둘러싼 잡음은 불가피하다”며 “정부나 보험업계 모두 칼자루를 쥐고 있는 의료계의 눈치를 보지 않을 수 없다. 이러한 불만이 외부에 공론화되는 것마저도 눈치를 볼 수밖에 없는 상황이다”고 언급했다.