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06.17 (월)

“뇌출혈 장기입원해도, 암진단 받아도 보험금 못줘”…당당한 보험사 왜?

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“상해·질병 보험금 청구때 약관 등 확인해야”


매일경제

해당 기사 내용과는 직접적인 관련이 없음. [사진 = 연합뉴스]


장모 씨는 낙상사고로 인한 뇌출혈로 A병원에서 180일간 입원한 후 다시 B병원으로 옮겨 상해입원일당 보험금을 청구했다. 하지만 보험사는 A병원 입원에 대한 보험금만 지급하고 B병원에 대한 보험금은 거절했다.

왜 그럴까.

보험의 입원비는 180일 등 약관상 지급일수에 한도가 설정돼 있다. 동일한 상해(질병)를 치료하기 위한 2회 이상의 입원은 이를 1회의 입원(계속입원)으로 간주하고 각 입원일수를 합산해 계산하기 때문이다.

아울러 암 입원비는 암수술·항암치료 등 암 치료를 직접 목적으로 입원한 경우에만 보험금이 지급될 수 있다.

23일 금융감독원은 질병·상해 보험금 청구 민원이 잇따르면서 관련 유의사항을 안내해 관심을 가져볼 만 하다.

또 다른 사례들로 임모 씨는 떨어지는 나무에 머리를 다치는 사고로 상처 부위를 꿰매는 단순 ‘창상봉합술’을 받았다. 이후 수술 보험금을 청구했으나 보험금 지급이 거절됐다. 약관상 생체에 절단·절제 등의 조작을 가하는 행위가 보상 대상인데, 임씨는 이에 해당하지 않는 단순봉합이라는 이유에서였다.

수술보험금은 약관에서 정하는 수술의 정의에 해당하는 치료를 받은 경우에만 지급한다. 약관에서 수술은 치료 목적으로 의료기구를 사용해 생체에 절단·절제 등의 조작에 해당하는 행위로 정의한다. 치료 명칭에 ‘수술’이나 ‘~술’이라는 표현이 있더라도 모두 약관상 수술에 해당하는 건 아니라는 얘기다.

김모 씨는 병원에서 임상적추정으로 제자리암을 진단 받았다. 이후 암진단비 보험금을 청구했으나 보험금 지급이 거절됐다. 확정진단으로 볼 수 있는 병리조직검사 결과가 없었다는 이유에서였다.

이모 씨는 뇌혈관질환을 진단받고 진단비 보험금을 청구했지만 보험금 지급이 거절됐다. 영상판독결과지 등 이씨가 제출한 의무기록에 뇌혈관 질환임을 판단할 수 있는 충분한 증거가 없었기 때문이다.

또 다른 이모 씨는 요추간판탈출증으로 인한 척추 장해로 질병후유장해 보험금을 청구했으나 보험금 지급이 거절됐다. 보험 가입전에도 동일 부위에 동일 정도의 척추 장해를 진단받은 사실이 확인됐기 때문이다. 보험가입 전 이미 후유장해가 있었던 경우 같은 부위에 발생한 후유장해는 이를 감안해 보험금이 지급되지 않거나 일부만 지급될 수 있다.

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[사진 이미지 = 챗 GPT]

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가령, 보험 가입전 척추에 후유장해 발생(지급률 10%) → 질병후유장해 보험금(5000만원) 가입 → 동일 부위 후유장해 발생(지급률 20%) 했다면 소비자가 받을 수 있는 최종 보험금은 ‘5000만원x(20%-10%)=500만원’이 된다.

주요한 금감원 분쟁조정기획팀장은 “피보험자의 신체에 발생하는 질병, 상해를 보장하는 수술비, 입원비, 진단비 등 특약의 경우 모든 수술, 입원, 진단이 보상되는 것이 아니다”며 “약관에서 정하는 보험사고의 정의, 보험금 지급·부지급사유 등에 따라 지급 여부가 결정된다”고 설명했다.

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