주사 한방이면 되는데, 입원하면 ‘수천만원’ 받는다…‘4천만명’ 실손보험, 2조 적자

실손보험, 주사치료 등 새 누수 요소로
골수줄기세포 치료, 입원시 보험금 껑충

해당 기사 내용과는 무관함. [사진 = 연합뉴스]

최근 골수줄기세포 주사가 급증하는 등 신의료기술로 인정된 주사치료가 실손의료 보험금 누수 요소로 지목되고 있다. 입원이 필요하지 않음에도 일부 병원들이 입원을 유도, 보험금 지급 규모를 키우고 있다는 지적이다. 이는 4000만명이 가입해 제2의 국민건강보험으로 불리는 실손보험료 부담과 직결된다.

10일 금융감독원에 따르면 실손보험의 보험 손익이 1조9738억원 적자로, 전년(1조5301억원) 대비 적자 규모가 4437억원 늘었다. 보험 손익은 보험료 수익에서 발생손해액과 실제사업비를 제외한 액수다.

실손보험 손익은 2021년 2조8581억원에서 2022년 1조원대로 줄었으나 2023년 다시 2조원에 육박했다. 지난해 손해율이 늘어난 데다 2022년 백내장 대법원 판결 영향으로 다소 감소했던 비급여 지급보험금도 늘었다.

지난해 경과손해율(발생손해액/보험료수익)은 103.4%로 전년대비 2.1%포인트 증가했다.

실손보험 세대별로는 3세대(137.2%)가 가장 높고, 4세대(113.8%), 1세대(110.5%), 2세대(92.7%) 순으로 손해율이 높았다. 2021년 7조8742억원에서 2022년 7조8587억원으로 줄었던 비급여 보험금은 8조126억원으로 다시 증가했다.

비급여 보험금이 가장 많은 항목은 비급여 주사료(28.9%), 근골격계질환 치료(28.6%), 질병치료 목적의 교정치료(3.1%) 등 순이었다.

일례로 줄기세포 시술은 과거 100만원 정도밖에 되지 않았으나 병원에 따라 수 천만원을 받고 있는 것으로 알려졌다. 이 시술은 신체 일부에서 골수를 빼내 무릎관절 등에 삽입하는 방식인데, 시술 시간은 고작 1시간 정도다.

하지만 일부 병원에서는 입원 등을 권유하면서 비급여 항목에 대한 보험금 지급 규모가 급증하고 있다. 보장 범위가 포괄적이라, 병원에서 정해주는 비용에 따라 보험금 청구 규모도 천차만별이라는 게 업계 설명이다.

이 외에도 ‘백내장’ 치료라든지, 코막힘 수술인 ‘비밸브 재건술’ 역시 악용되는 경우가 많다.

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보험권에서는 치료 통원 1회당 한도를 설정하는 등 표준약관 개선안 추진이 시급하다는 주장이다.

업계 관계자는 “물리치료와 비급여 주사제의 평균 가격 등을 감안한 각 항목의 통원 1회당 한도를 설정해 과잉진료를 최소화 해야 한다”고 강조했다.

이와 관련 금감원은 “무릎 줄기세포 주사 등 신규 비급여 항목이 계속 출현하는 등 전체 실손보험금 중 비급여가 여전히 높은 비중을 차지하고 있다”며 “보험금 누수 방지와 다수의 선량한 계약자 보호를 위한 제도개선을 추진해 나갈 것”이라고 말했다.

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