의사말 듣고 무릎주사 맞았다가 ‘날벼락’…환자·의사·보험사 말 들어보니 “다 일리 있다고?” [어쩌다 세상이]

치료 후 입원 필요 여부·KL등급 평가 등
이해당사자 의견 차이 좁히기 어려워
보험금 지급 놓고 다툼 여지 지속될 듯

Chat GPT에서 만든 이미지. ‘보험금 이미지’ 를 보여달라는 명령어를 입력했다.[사진 제공 = Chat GPT]

실손의료보험(실손보험) 보상이 된다는 의사 말만 믿고 고가의 신의료기술 치료를 받았다가 뜻하지 않은 보험금 분쟁을 겪는 보험소비자들이 적지 않다고 합니다. 지난해 7월 신의료기술로 승인된 무릎 줄기세포 주사치료 관련 얘기입니다.

보험소비자인 환자, 주치의인 의사, 보험금 지급 여부를 결정하는 보험사 얘기를 들어보면 모두 나름의 이유는 다 있어 보입니다. 어느 정도 일리 있는 얘기를 하는 셈이죠.

무릎 줄기세포 주사치료 뭐길래

이 치료는 골반 근처의 장골능에서 골수를 채취해 분리한 줄기세포를 주사를 통해 무릎관절에 주입하는 방식입니다. 정식 명칭은 ‘무릎 골관절염에 대한 골수 흡인 농축물 관절강내 주사’입니다. 어디서 갑자기 튀어나온 게 아니고 보건복지부가 지난해 7월 신의료기술로 승인했습니다.

골관절염이 있는 모든 환자에게 이 치료방법을 사용할 수 있는 것은 아닙니다. 해당 복지부 고시는 이 치료방법을 사용할 수 있는 대상으로 KL(Kellgren-Lawrence grade)등급이 2~3등급에 해당하는 환자 또는 ICRS(International Cartilage Regeration & Joint Preservation Society)등급이 3~4등급인 자를 그 대상을 제한하고 있습니다.

두 가지는 쉽게 말해 모두 무릎 골관절염의 정도를 나타내는 분류방식 정도로 생각할 수 있습니다. 우리나라의 경우 보통 KL등급을 많이 사용합니다.

그럼 무릎 줄기세포 주사치료는 정부가 인정한 신의료기술이고 그 적용대상에 대한 기준도 나름 정해놓았는데, 왜 보험금 분쟁이 발생하는 것일까요?

“주치의 판단 신뢰 못해…의료자문 받아야”

먼저 보험사의 주장을 살펴봅니다. 보험사는 이 치료를 받은 환자들이 복지부 고시에서 정하고 있는 적용대상에 해당하지 않는다는 주장을 펴는 것으로 알려져 있습니다. 환자가 KL등급 2~3등급에 해당하지 않는다는 것이죠. 주치의는 위 등급에 해당한다고 보고 환자에게 처치를 했다면 보험사는 의료자문 등을 통해 주치의 판단을 인정하지 않는 것입니다.

이같이 주치의와 보험사 측 자문의의 견해가 다른 것은 KL등급이 수학적인 방법을 통해 정해지는 것이 아니기 때문입니다. 의사가 엑스레이를 통해 관절면의 좁아진 정도를 주관적으로 평가하기 때문에 의견 차이가 발생할 수 있는 측면이 있습니다.

Chat GPT에서 만든 이미지. ‘환자 의사 이미지’ 명령어를 입력했다.[사진 제공 = Chat GPT]

입원 관찰 필요하다? 아니다?

다음으로 보험사는 환자가 받은 치료가 복지부 고시가 정하고 있는 적용대상에 해당은 하지만 치료의 실질이 입원치료가 아니라 통원치료에 불과하기 때문에 실손보험 중 입원항목이 아닌 통원항목을 적용해 보험금을 지급하겠다고 주장하기도 합니다.

해당 치료에 대해 보통 1년에 5000만원까지 보험금을 지급해야 하는 입원 실손의료담보 항목이 아닌 하루 25만원 내지 30만원 정도만 지급하면 되는 통원 실손의료담보 항목을 적용하는 게 맞다고 보는 것입니다.

무릎 줄기세포 주사치료를 하는 의사들은 골수를 채취하기 위해서는 마취가 필요하고 또 뼈를 뚫는 시술도 해야 하는데, 이 과정에 많은 시간이 소요된다고 설명합니다. 환자가 사실상 시술 직후 보행이 어려워 최소한의 입원 관찰이 필요하다고 보는 시각도 있습니다. 골수 채취 시 감염과 골반 내 출혈 등의 부작용도 발생할 수 있기 때문에 시술 후 2~3일 간의 안정과 전문적인 관찰이 필요하다는 주장도 있습니다.

금감원이 보험사 편 든다?

금융감독원은 지난 3월 20일 무릎 줄기세포 주사치료와 관련한 보도자료를 배포하면서 해당 치료를 약관상 ‘주사치료’로 전제했습니다. 그리고 3세대 실손보험 가입자의 경우 특약(비급여 주사료 특약)에 가입한 경우만 이 주사치료를 연간 250만원을 한도에서 50회까지 보상을 받을 수 있다고 발표했습니다. 이에 대해 금감원이 과도하게 보험사 편을 들고 있다고 불만을 표하는 보험소비자들의 목소리도 들립니다.

보험소비자들은 무릎 줄기세포 주사치료는 골수를 채취하는 과정과 줄기세포를 분리하는 과정 등이 핵심인데 처치의 마지막 단계인 주사행위에만 집중해 약관상 입원이 필요 없는 주사치료로 제한해 해석하는 것은 타당하지 않다는 입장입니다.

무릎 줄기세포 주사치료 보험금 분쟁과 관련해 법무법인 한앤율 한세영 변호사는 “환자에 따라서는 입원 실손의료담보 항목으로 보험금을 지급해야 하는 경우도 분명히 있을 것”이라며 “백내장 분쟁과 같이 구체적으로 보험금 지급 의무가 있는지는 개별 사안마다 따져봐야 할 것으로 보인다”고 다툼의 여지가 있다고 내비쳤습니다.

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