치아보험 가입한 A씨, 집서 치아 뽑았더니 보험금 지급 거절된 사유는

금감원, 질병·상해보험 유의사항 안내

간병인지원, 48시간 전에 보험사에 신청해야

[이데일리 송주오 기자] A씨는 흔들리는 치아를 집에서 뽑은 뒤 치과에서 임플란트를 치료를 받았다. 치아보험에 가입된 A씨는 보철치료비 보험금을 청구했지만 거절됐다. 약관상 치과의사에 의해 치과 등 병원에서 영구치 발치 진단을 받고 발치 부위에 보철치료를 받아야 보험금이 지급되기 때문이다.

금융감독원은 A씨의 사례처럼 질병·상해·간병 등을 보장하는 상품(제3보험)이 다양화·복잡화하면서 보험가입자와 보험회사 간 분쟁이 지속적으로 증가하고 있다며 유의가 필요하다고 3일 밝혔다.

기존 크라운이나 브릿지가 손상돼 새로운 크라운, 브릿지로 대체한 경우에도 치아보험으로 보험금 지급을 받기 어렵다. 치아보험 약관은 영구치에 대해 보철치료를 받거나 영구치 및 유치에 대해 보존치료를 받는 경우 보험금 지급 대상으로 정하고 있어서다. 이런 탓에 기존 치아수복물이나 치아보철물을 새로운 치아수복물이나 치아보철물로 대체하는 경우는 보장 대상에서 제외된다고 설명했다. 충치나 치주염으로 치료가 필요한 상태에서 보험에 가입해도 보상을 받기 어렵다.

브릿지와 임플란트 보험금은 영구치 발치 개수에 따라 산정돼 주의가 필요하다. 틀니는 보철물당으로 보험금을 지급한다.

간병보험과 관련해서도 유의사항이 있다. 간병인지원 입원일당 특약은 최소 48시간 이전에 보험사에 간병인지원을 신청해야 한다. 이럴 경우 보험사가 간병인을 지원하되 부득이하게 지원이 불가능하면 간병인지원비용 한도(일 13~17만원)에서 실제 간병인비용을 지급한다. 임의로 간병인을 사용하면 입원일당(일 1~3만원)으로 지급한다.

금감원은 가입한 보험이 보험사가 간병인을 지원하는 ‘간병인지원 입원일당’ 특약인지, 간병인 사용 후 보험금을 받는 ‘간병인 사용일당’ 특약인지 구분해야 한다고 부연했다.

수술보험금은 약관에서 정하는 수술의 정의에 해당하는 처치를 시행 받을 경우에만 지급된다. 실제 B씨는 얼굴에 난 종기를 치료하기 위해 절개수술을 받고, 질병수술보험금을 청구했으나 보험금 지급이 거절됐다. 약관에서 보상하는 수술이 생체에 절단·절제 등의 조작을 가하는 것으로 정하고 있어서다.

아울러 상해 또는 질병 입원일당은 각각 상해 또는 질병에 대한 치료를 직접적인 목적으로 한 입원에만 해당된다.