65세 이상 고령자, '백내장 실손보험금' 지급 기준 완화된다

금융위, 고령자·단초점 환자 백내장 지급기준 정비

입원 필요성 입증 서류 제출하면 입원보험금 지급

부지급건 등 재심사 진행···과거 청구건도 소급 적용

[이데일리 유은실 기자] 백내장수술을 받은 환자의 실손보험금 지급 기준이 합리적으로 개선된다. 종합병원에서 백내장수술을 받았거나 만 65세 이상인 고령자, 단초점렌즈 수술을 받은 환자라면 추가 증빙자료 없이 보험금이 지급된다.

금융위원회는 28일 금융감독원과 보건당국 협의 등을 거쳐 백내장 실손보험금 지급기준 정비방안을 마련했다며 이같이 밝혔다. 백내장 수술비 지급을 두고 보험사와 소비자간 갈등이 심화되고 있는 가운데, 선의의 피해자가 발생하지 않도록 백내장 지급 기준 문턱을 낮춘 것이다.

아울러 백내장 수술시 기저질환, 합병증·부작용 발생, 타수술 병행 등의 경우 입원이 필요할 수 있는 점을 고려해, 입원 필요성을 입증할 수 있는 객관적인 증빙서류를 제출하는 경우 입원보험금이 지급되도록 보험사의 보상기준을 명확히 할 예정이다.

실효성 있는 소비자 피해 구제를 위해 상기 지급기준 정비방안은 과거 청구 건(2021년~정비방안 발표일 이전 수술건)에도 소급 적용한다. 각 보험사는 과거 부지급되거나 통원보험금만 지급된 건에 대해 전면 재심사를 거쳐 보험금을 추가 지급할 예정이라 소비자들은 별도로 보험금 지급 신청을 하지 않아도 된다.

또 보험업권은 상생방안의 일환으로 만 70세(수술일 기준) 이상 고령자, 의료급여 수급권자 등 취약계층에 대해서는 입원 필요성에 대한 심사 없이 입원보험금을 지급하는 방안을 자율적으로 실시할 예정이다.