김상희 "심평원 입원적정성 심사, 설립 취지 어긋나"

[세종=뉴스핌] 임은석 기자 = 건강보험심사평가원이 경찰, 검찰, 법원 등 공공기관으로부터 수사나 재판 과정에서 심사의뢰를 받으면 입원기록 등을 확인해 급여 기준에 따라 입원적정성을 심사해 결과를 통보하는 것이 심평원 설립취지에 맞지 않는다는 지적이 제기되고 있다.

'보험사기 방지'라는 명목으로 가입자에게 지급해야할 보험금이 적정한지 아닌지를 공공기관인 심평원이 심사하고, 심사에 들어가는 비용 전부를 건강보험 재정으로 부담하는 것은 문제가 있다는 것이다.

국회 보건복지위원회 더불어민주당 김상희 의원이 심평원으로부터 제출받은 자료에 따르면 심평원은 2015년 이전부터 수사기관에서 의뢰가 들어오면 지원업무를 해오다가 2015년 1월부터 전담부서인 공공심사부를 설치했다.

건평원 CI [사진=건평원 홈페이지 캡쳐]

이후 2016년 '보험사기방지 특별법'이 제정되면서 법에 따라 공식적으로 입원적정성 심사 업무를 수행해 왔다. 공식적인 통계가 구축된 2015년부터 올해 8월까지 총 11만7431건의 입원적합성 심사요청이 접수됐다.

현재 심평원에서 이 업무를 담당하고 있는 직원은 총 20명이다. 건강보험을 심사하기 위해 심평원에 상근하고 있는 심사위원 10명과 외부심사위원 9명도 업무에 동원되고 있다. 이들은 건강보험 심사업무를 주로 하면서 추가로 이 업무까지 담당하고 있는 상황이다.

최근에는 법원 출석 요구까지 늘어나고 있다. 직원과 심사위원들은 전국 법원에 불려간 것은 2017년 15회, 2018년 16회, 2019년 9월 현재 24회나 되는 것으로 나타났다.

김 의원은 이같은 직원들의 업무과부화와 더불어 입원적정성 심사 결과 통보가 건강보험 재정을 통해서 이뤄지는 것이 문제라고 지적했다.올해 9월까지 입원적정성 심사를 통해 지급된 급여만 8억8000만원에 달한다.

김 의원은 "민간보험은 보험사와 가입자간의 사적 계약을 맺어 운영된다"며 "그런데 '보험사기 방지'라는 미명 하에 민간보험사가 가입자에게 지급해야 할 보험금이 적정한지 아닌지를 공공기관인 심평원이 심사하는 것도 어불성설인데, 거기다 심사에 들어가는 비용 전부를 건강보험 재정으로 부담하고 있다는 것은 말이 안 되는 상황"이라고 지적했다.

특히 "현재 심평원이 위탁받아 진행하고 있는 자동차보험의 경우, 19개 보험사가 심사물량에 따라 분담금을 내 적립한 돈으로 심사업무를 수행하고 있다는 점을 고려할 때, 입원적합성 심사업무에는 심각한 문제가 있다고 판단된다"고 꼬집었다.

김 의원은 "입원적정성 심사업무는 수사기관 등의 업무협조를 받아 수행하는 업무이므로 의뢰자인 수사기관 등에서 관련 비용을 지불하는 것이 마땅하다"며 "민간보험사의 배를 불리는 일에 국민의 피 같은 건강보험재정이 이용돼서는 결코 안 된다"고 제도 보완은 촉구했다.

fedor01@newspim.com