실손 중복가입이 오히려 손해…"차액 보험금 지급해야"

1·4세대 실손 가입자, 상급병실료 차액 보험금 청구

4세대 비례보상 없이 지급…1세대는 비례보상

소비자분쟁조정위, 1세대 '비례보상 주장' 배척

"보상책임액 합계 치료비 초과 안 해…전액 지급해야"

[세종=이데일리 하상렬 기자] 두개의 실손보험에 가입하고도 한개에 가입한 경우보다 적은 보험금을 받는 것은 불합리하다는 소비자분쟁조정위원회(조정위원회) 판단이 나왔다.

한국소비자원 전경.(사진=연합뉴스)

27일 한국소비자원에 따르면 조정위원회는 최근 1세대(2009년 9월 이전)와 4세대(2021년 7월 이후) 실손보험 중복 가입자의 암 치료 비용에 대해 보험사의 비례보상 주장을 배척하는 결정을 내렸다.

A씨는 작년 3월부터 4월까지 총 43일간 암 입원치료를 받았다. 이로 인해 상급병실료 차액 708만원을 부담하게 돼, B손해보험사(4세대)와 C손해보험사(1세대)에 각각 실손보험금을 청구했다.

B사는 각 보험사의 보상책임액 합계 612만원이 손해액(708만원)을 초과하지 않아 비례보상 없이 보험약관상 계산된 354만원을 지급했다. 반면 C사는 각 보험사의 보상책임액 중 큰 금액인 B사 보상책임액(354만원)을 기준으로 비례보상을 해 149만 2352원만 지급했고, 이에 A씨와 분쟁이 발생했다.

분쟁조정 과정에서 C사는 소비자가 다수의 실손보험 계약을 체결한 경우 비례보상방식에 따라 보험금을 지급해야 하는데, A씨가 부담한 실제 치료비가 아닌 보험사의 보상책임액 중 큰 금액을 기준으로 비례보상 해야 한다고 주장했다.

그러나 조정위원회는 C사의 주장을 받아들이지 않았다. 조정위원회는 각 보험사 보상책임의 합계가 실제 치료비를 초과하지 않기 때문에 비례보상 없이 보험약관상 계산된 금액인 258만원을 지급해야 한다고 결정했다.

조정위원회는 “C사 보험약관이 1세대 실손보험으로 다수보험 비례보상 기준금액에 대해 명확하게 기술돼 있지 않아 다른 세대 실손보험과의 약관해석 충돌이 발생한다”며 “이처럼 약관의 뜻이 명백하지 않은 경우 ‘약관의 규제에 관한 법률’에 따라 소비자에게 유리하게 해석해야 한다”고 설명했다.

또한 조정위원회는 소비자가 실제 부담한 치료비를 비례보상 기준금액으로 계산해도 치료비 이상 이익이 소비자에게 발생하는 것은 아니므로 손해보험 기본원칙인 ‘이득금지의 원칙’에 반하지 않는다고 봤다.

조정위원회 관계자는 “현재 비례보상 기준금액이 보험사마다 각각 달라 공정한 실손보험금 지급이 어렵고 실제 치료비를 보상하는 실손보험 역할을 하지 못하고 있다”며 “이번 위원회 결정은 실손보험을 중복으로 가입한 소비자들이 보험계약 체결 후 보험사고가 발생했음에도 보험사가 임의로 비례보상을 해 보험금을 감액 지급하는 문제에 대한 개선을 촉구했다는 점에서 의의가 있다”고 말했다.

변웅재 조정위원회 위원장은 “1세대 실손보험 중복가입 소비자들의 추가 피해가 없도록 동일·유사 사례에 대해 금융당국에 관리·감독을 요청할 예정”이라며 “앞으로도 공정하고 합리적인 조정 결정을 통해 소비자 권익을 보호하고 건전한 시장환경을 조성하는 데 노력하겠다”고 밝혔다.