수술 받았는데 보험금 지급 거절…그 이유는?

금감원, 상해·질병보험 소비자 유의사항 당부

약관에서 정의하는 범위 내에서만 보험금 지급

[이데일리 송주오 기자] A씨는 떨어지는 나무에 머리를 다치는 사고로 상처 부위를 꿰메는 단순 창상봉합술(변연절제 미포함)을 시행하고 수술보험금을 청구했다. 하지만 보험사는 보험금 지급을 거절했다. 약관상 단순 봉합 등의 의료행위는 보상범위에 해당하지 않기 때문이다.

(사진=게티이미지뱅크)

금융감독원은 질병·상해보험과 관련해 소비자 유의사항을 23일 밝혔다. 수술보험금은 약관에서 정하는 수술의 정의에 해당하는 치료를 시행 받은 경우에만 지급하며, 시행받은 치료의 명칭에 ‘수술’ 또는 ‘~술’이라는 표현이 있더라도 모두 약관상 수술에 해당하는 것은 아니다. 약관에서 ‘수술’이란 치료를 직접적인 목적으로 의료기구를 사용해 생체에 절단, 절제 등의 조작에 해당하는 행위로 정의한다. 다만 흡인, 천자 등의 조치 및 신경차단은 제외하고 있다.

입원비의 경우 약관상 지급일수 한도가 있다. 이를 초과하면 보험금이 지급되지 않을 수 있다. 또한 동일한 상해 또는 질병의 치료를 목적으로 2회 이상 입원하면 1회의 입원(계속입원)으로 봐 입원일수를 더해 계산한다. 암 입원비는 암수술·항암치료 등 암의 치료를 직접 목적으로 입원한 경우에만 보험금이 지급될 수 있다.

아울러 약관상의 암, 뇌혈관질환, 심혈관질환 등으로 진단확정된 경우에 진단비가 지급되며, 이때 약관에서 정한 방법에 따른 진단확정을 받지못할 경우에는 지급되지 않을 수 있다. 암 보험약관의 경우 암은 병리 또는 진단검사의학 전문의 자격증을 가진 자가 진단확정해야 하며, 이 진단은 조직검사, 미세바늘흡인검사 또는 혈액검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 한다고 정하고 있다.

뇌혈관질환진단비 등을 보장받기 위해서는 진단의 근거가 되는 객관적이고 충분한 검사결과가 필요하다.

후유장해 보험금은 상해 또는 질병이 치유된 후 신체에 남아있는 ‘영구적인’ 훼손상태(기능상실 상태)에 대해서만 지급되며, 한시적으로 나타나는 장해는 보험금이 지급되지 않으나, 그 기간이 5년 이상인 경우 보험금이 일부 지급될 수 있다. 보험가입전에 이미 후유장해가 존재하는 경우 동일 부위에 발생한 후유장해는 이를 감안하여 보험금이 일부만 지급될 수 있다.