“실손 있으세요?”…솔깃한 병원 상담실장 제안이 보험사기로

금감원, 신의료기술 비급여 치료 보험금 청구 기획조사

병원 브로커뿐만 아니라 가담 환자도 형사처벌

[이데일리 정병묵 기자] 최근 의사 A씨는 브로커 소개로 내원한 환자들에게 허위의 하지정맥류 수술비 영수증을 발급하여 환자들(747명)이 실손보험금을 청구하는 방법으로 총 50억원을 편취했다. 금융감독원의 수사 의뢰로 A씨는 징역 7년을, 브로커 3명은 징역 1년 6월을 선고받았다.

금융당국이 최근 신의료기술로 승인된 일부 비급여 치료와 관련한 보험금 청구가 급증하는 데 대한 기획조사를 강화한다.

금융감독원은 최근 실손보험금 청구 및 지급이 급증하는 고가의 신의료기술 치료 등 의료환경 변화 등에 따른 보험사기 취약 부문에 대한 기획조사를 확대해 나갈 계획이라고 24일 밝혔다.

보건복지부에서 신의료기술로 승인하면 고가의 비급여 항목이더라도 실손보험 청구가 가능하므로 병원에서 허위 진료기록을 발급하는 등 보험사기 수법으로 악용될 우려가 있다.

금감원은 의료현장을 방문해 실태를 파악하고 보험업계 간담회, 보험금 지급현황 분석 등을 통해 수시로 보험사기 취약부문에 대한 동향을 조사한다. 또 보험업계 등과 공동으로 의료현장 방문을 통해 신의료기술 치료 상황, 보험금 청구 관련 안내사항 등의 실태 파악을 추진한다.

현재 금감원은 보험사기 특별신고기간을 운영하여(2~4월) 실손보험 관련 병·의원 및 브로커에 대한 혐의 제보를 접수 중이다.

보험사기를 주도한 병원이나 브로커뿐만 아니라 이들의 솔깃한 제안에 동조, 가담한 환자들도 형사처벌을 받은 사례가 다수 있으므로 보험계약자들은 보험사기에 연루되지 않도록 다음과 같이 각별히 유의해야 한다.

병원 상담실장(브로커 포함) 등이 “실손보험 있으세요?”라고 물으며 불필요한 진료, 시술 등을 제안하는 경우에는 보험사기의 가능성이 높으므로 신중하게 결정해야 한다.

실손보험 대상이 아닌 성형, 미용시술, 영양주사 등에 대해 “비용은 보험으로 처리하게 해드릴께요”라고 제안하면 보험사기의 가능성이 매우 높으므로 단호히 거절해야 한다.

실제 병원 상담직원의 “원하는 성형수술, 미용시술을 80~90% 할인된 가격에 받고 도수치료를 받은 것처럼 서류를 발급해 드림”이라는 제안을 받아들여 성형수술(코, 쌍꺼풀)을 받은 25명이 적발돼 벌금형(50만~350만원)을 받았다.