"실손 돼요~" 2000만 원짜리 '무릎주사'...보험사는 지급 거절

무릎 줄기세포 주사치료 실손 보장 대상 되자
100만~2600만 원 부르며 병원 권유 '빈번'
지급 범위 좁아 낭패 볼 수도...금감원 주의령

게티이미지뱅크

오랫동안 무릎 통증에 시달렸던 박모씨는 지난해 '새로운 치료법이 나왔고 치료비는 2,000만 원이지만 실손보험 처리가 가능하다'는 병원 권유에 주사치료를 받았다. 하지만 보험사는 그의 보험금 청구를 거부했다. 주사치료 대상이 될 정도로 골관절염이 심하지 않았다는 이유에서다. 박씨는 결국 비용 전액을 자비로 부담해야 했다.

지난해 7월 무릎 골관절염에 대한 '골수 흡인물 무릎주사(무릎 줄기세포 주사)'가 신의료기술로 승인받은 뒤 관련 보험금 청구 및 분쟁이 급증하고 있다. 이에 금융감독원은 "실손보상이 가능하다는 의사 말만 믿고 고가의 신의료기술 치료를 받았다가 보험금을 못 받게 될 수 있으니 각별히 주의해 달라"며 20일 소비자경보 '주의'를 발령했다.

무릎 줄기세포 주사 보험금 청구 건수는 지난해 7월 38건에서 올해 1월 1,800건으로 월평균 약 95.7%씩 증가했다. 같은 기간 보험금 지급액은 월평균 113.7%나 늘어, 누적 지급액만 212억7,000만 원에 달한다.

문제는 정형외과가 아닌 안과, 한방병원 청구금액이 크게 늘고 있다는 점이다. 지난해 7월만 해도 13곳이었던 안과·한방병원 청구는 올해 1월 134곳으로 불어났다. 건당 보험금 청구 금액도 최저 100만 원에서 최대 2,600만 원으로 병원별 편차가 컸다. 비급여(건강보험 미적용) 치료인 만큼 병원에서 실손보험 보상 범위에 맞춰 가격을 멋대로 정했던 셈이다.

청구 건수가 급증하자 보험사도 심사를 한층 강화했다. 보건복지부 고시에 의하면 주사치료 대상자는 △X선 검사상 관절 간격이 정상에 비해 명확하게 좁아졌거나(KL 2·3등급) △MRI 또는 관절경 검사를 통해 연골이 50% 이상 손상된(ICRS3·4등급) 경우로 제한된다. 증상이 이보다 경미하거나, 과도하게 심한 경우 보험금 지급 대상이 아니다. 금감원 관계자는 "병원에서 권유해 해당 치료를 받는 사례가 빈번하지만 보험금을 받지 못해 낭패를 볼 수 있다"고 말했다.

2017년 4월 이후 3, 4세대 실손 가입자의 경우 특히 주의해야 한다. 비급여주사료 특약(3세대)이나 주사제·도수치료·MRI 등 3대 비급여 특약(4세대) 가입자만 보험금 청구가 가능하기 때문이다. 그마저도 연간 250만 원 이내에서 50회까지만 보장한다.

2015년 신의료기술로 인정받은 전립선결찰술도 마찬가지다. 2021년 92억5,000만 원이었던 전립선결찰술 보험금 지급액은 지난해 227억4,000만 원으로 늘어나는 등 급증하는 추세다. 금감원 관계자는 "이 시술은 50세 이상으로 3가지 이상 요건을 모두 충족하는 전립선비대증 환자여야 보험금 지급 대상이 된다"고 주의를 당부했다.

곽주현 기자 zooh@hankookilbo.com