대법 "건보공단에서 환급받는 금액은 실손 보상 안 된다"

<앵커>

1세대 실손보험에 가입한 분들은 이 뉴스 잘 보시면 좋겠습니다. 본인 부담 상한제에 따라 건강보험공단에서 환급받는 금액은 보험사에서 보상받을 수 없다는 대법원 판단이 나왔습니다.

판결 내용을 여현교 기자가 전해드립니다.

<기자>

지난 2008년에 1세대 실손보험을 가입한 김 모 씨.

약관에는 건강보험공단이 부담하는 급여 외에, 가입자가 낸 진료 비용 전액을 보험사가 보상한다고 돼 있습니다.

그런데 지난 2021년, 김 씨가 척추협착증을 진단받고 치료비 673만 원을 청구했는데, 보험사는 지급을 거부했습니다.

이 가운데 111만 원은 '본인부담상한제'에 따라 김 씨가 건보공단으로부터 돌려받을 수 있는 금액이라는 것입니다.

본인부담상한제는 개인 소득에 따라 상한액을 정하고 연간 의료비가 이를 넘어서게 되면 공단이 초과분을 환급해주는 제도입니다.

가계의 과도한 의료비 부담을 막기 위해 지난 2004년부터 시행되고 있습니다.

2009년 이후 판매된 실손보험 표준약관에는 이 환급액을 중복 보상하지 않는다는 내용이 포함됐습니다.

하지만 2009년 이전 1세대 보험 약관에는 이 조항이 명시돼 있지 않아 보험사와 가입자 간 분쟁이 이어졌습니다.

김 씨 소송에서도 1심 재판부는 공단 환급액은 보험사에 지급 의무가 없다고 봤지만, 2심 재판부는 약관이 모호할 경우 가입자에게 유리하게 해석해야 한다며 김 씨 손을 들어줬습니다.

대법원은 지급 대상이 아니라고 결론 내렸습니다.

약관 내용은 보험사는 가입자가 최종적으로 부담하는 금액을 보상한다는 것으로 봐야 하는데, 환급금은 가입자가 지출한 금액이 아니라는 것입니다.

이 논란과 관련한 대법원의 첫 판결로, 800만여 명에 달하는 1세대 실손 보험 가입자들의 보험금 수령에 영향을 미칠 것으로 보입니다.

(영상편집 : 채철호, 디자인 : 조수인)

여현교 기자 yhg@sbs.co.kr

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<앵커>

1세대 실손보험에 가입한 분들은 이 뉴스 잘 보시면 좋겠습니다. 본인 부담 상한제에 따라 건강보험공단에서 환급받는 금액은 보험사에서 보상받을 수 없다는 대법원 판단이 나왔습니다.

판결 내용을 여현교 기자가 전해드립니다.

<기자>

지난 2008년에 1세대 실손보험을 가입한 김 모 씨.

약관에는 건강보험공단이 부담하는 급여 외에, 가입자가 낸 진료 비용 전액을 보험사가 보상한다고 돼 있습니다.