"보험금 못 준대요"…꼼꼼히 읽어도 '알쏭달쏭' 약관이 바뀐다

금감원 사옥

금융감독원은 보험상품 감독과 분쟁처리 과정에서 확인한 이해하기 어려운 보험약관을 선정해 소비자 권익 보호와 분쟁 예방이 가능하도록 개선방안을 마련한다고 2일 밝혔다.

우선 병증이 유지되고 있는 상태에서 시행하는 정기검사와 추적관찰은 추가검사에 해당하지 않음을 명확히 한다. 현재는 대부분 보험상품이 청약서상 계약전 알릴의무(고지의무) 사항에 최근 1년 이내에 추가검사 여부가 포함돼 있으나 병증 변화나 특별한 치료 없이 정기적으로 받는 건강검진과 추적관찰이 고지의무 대상인 추가검사에 해당하는지 여부는 불분명했다.

이차성암(전이암) 진단시점을 원발암 진단시점으로 보험사가 자의적으로 판단하지 못하도록 원발부위 기준조항도 명확히 한다. 현재는 원발암이 완치됐음에도 보험사가 원발부위 기준조항을 근거로 이차성암 진단시점을 원발암 진단시점으로 잘못 판단해 보험금을 지급하지 않는 사례가 있었다.

갑상선암 진단방법으로 미세침흡인 세포검사(FNAC)가 반드시 포함되도록 약관이 바뀐다. 지금은 갑상선암 진담은 미세침흡인 조직검사(FNAB)와 FNAC로 가능하나 일부 약관은 갑상선암 진단 방법으로 FNAB만을 규정하고 있다.

약관상 암 진단확정 시점을 명확히 하고 병리진단이 불가능한 예외적인 경우에 관한 예시 문구도 추가한다. 현재는 암보험의 경우 법원 판례 등에 따라 암 진단확정 시점을 병리검사 결과보고 시점으로 판단하고 있다. 병리진단이 불가능한 경우 병리검사 없이도 암진단이 인정될 순 있으나 약관에 명확한 설명이 없어 고객이 알기 어렵다.

간편심사보험에서 '3개월 이내 질병 진단·의심소견'을 고지의무 사항에 필수적으로 포함해 실질적으로 보상받기 어려운 환자가 이를 알지 못하고 보험에 가입해는 피해도 방지한다. 일부 간편심사보험의 경우 위 소견이 고지의무 대상에서 빠져있어 보험금 청구시 질병 진단·의심 소견을 알리지 않았다는 이유로 보험계약을 해지하거나 보험금을 주지 않는 사례가 있었다.

금감원 관계자는 "앞으로도 소비자 오인 가능성 또는 분쟁 소지가 있는 보험약관을 지속적으로 발굴하고 개선하겠다"고 말했다.

이용안 기자 king@mt.co.kr

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