[친절한 경제] 무분별한 '과잉 진료' 막는다
<앵커>
생활에 필요한 정보만 쏙쏙 골라서 알려주는 친절한 경제 시간입니다. 오늘(12일)도 김혜민 기자와 함께하겠습니다. 김 기자 오늘은 실손보험 얘기네요. 그런데 왜 실손보험 들어놓고서는 과잉진료하는 사람들 많아서 많은 사람들이 보험료를 많이 내야 하는 그런 상황이잖아요. 그런데 이런 과잉 진료를 앞으로는 하기가 어려워질 거다. 이런 전망이 나왔네요.
<기자>
그렇습니다. 실손보험은 제2의 건강보험이라고 불릴 만큼 많은 국민들이 가입해있죠. 과잉진료를 받는 사람들이 많다 보니까 정작 정직하게 진료를 받는 다수의 국민들이 손해를 보는 일이 벌어졌습니다.
비급여 진료를 사실상 무제한으로 받을 수 있는 1세대 실손보험은 2년 연속으로 20% 안팎으로 보험료가 인상됐고요.
내년에도 그만큼 또 인상이 불가피한 상황입니다. 또 실손보험의 보장이 점점 축소돼서 출시되면서 현재는 4세대 실손보험까지 나왔습니다.
그래서 이번에는 금융당국과 보험업계가 무분별한 비급여 진료와 과잉진료를 막는 태스크포스 팀을 가동했습니다.
<앵커>
이제는 결국에는 TF까지 가동이 시작됐군요. 그러면 어떤 경우가 과잉진료인지가 좀 궁금한데요.
이해가 쉽도록 실제 사례를 구체적으로 들어보겠습니다. 한 15살 중학생은 최근 3년 동안 도수치료를 122차례나 받고 보험금으로 2천800만 원을 받아갔습니다.
사실 도수치료는 근골격계 질환이 있는 사람들이 받는 의료행위인데요, 이 중학생은 관련 질환이 전혀 없었습니다.
보험업계에서는 "일부 의료기관에서 청소년이 도수치료를 받으면 키가 크거나 체형이 교정된다. 이런 과장광고를 하고 있다"고 설명했습니다.
이렇게 일부 가입자가 무분별하게 실손보험금을 받아가면, 보험사가 손해율이 높다면서 선량한 다수의 가입자들의 보험료까지 한꺼번에 인상하는 일이 그동안 반복돼왔습니다.
<앵커>
김 기자, 이게 도수치료 말고도 과잉진료가 많은 항목들이 또 있습니까?
알면서도 과잉진료를 받는 사람들도 있지만, 모르고 병원에서 추천해서 받았다가 낭패를 보는 일도 있죠.
그래서 TF팀이 지금까지 찾아낸 과잉진료 항목이 있는데 이걸 미리 알아두면 도움이 될 것 같습니다.
먼저 피곤한 날이나 술을 많이 마신 다음 날, 영양제나 비타민 주사를 병원에서 투여받는 경우가 종종 있습니다.
앞으로는 식품의약품안전처에서 허가를 한 약의 효능을 보기 위해서 치료를 할 때만 인정이 되고요. 이 허가 기준을 초과하면 과잉진료로 판단하고 있습니다.
또 앞서 말씀드렸듯이 근골격계 질환이 아닌데도 도수치료를 반복해서 시행할 때, 또 65살 이하 연령대에서 다초점 백내장 수술을 여러 번 시행했을 때도 해당이 됩니다.
갑상선고주파절제술과 티눈 냉동응고술을 여러 번 받을 때도 들어가고요. 이 진료들의 공통점이 있는데요, 최근에 보험금 지급이 비정상적으로 증가했습니다.
굳이 필요 없는 치료를 받은 사람들이 많다는 얘기죠. 그리고 이 과잉진료 항목은 TF팀이 앞으로 계속 추가로 찾아낸다는 계획입니다.
<앵커>
그런데 김 기자, 과잉진료 보면 환자가 가서 병원에서 "저 이런 거 해 주세요." 보다는 병원이 먼저 제안해 주잖아요. "이거 실손보험 되니까 치료받으시라"고 이런 과잉진료가 많은데 결국 병원들이 잇속만 차리는 그런 상황인 것 같아요. 그러면 환자 입장에서는 어떤 게 과잉진료인지 정확하게 파악하고 알아야 될 것 같은데 그러면 이게 언제부터 시행이 되는 겁니까?
<기자>
이게 바로 지금 당장 시행되는 건 아니고요. 다음 달 말까지 과잉진료 항목을 TF 팀에서 찾아내고요. 또 보험 심사를 어떻게 강화할 건지 초안을 마련할 예정입니다.
그 뒤에 전문가와 소비자들 의견을 수렴해서 내년 초부터 시행한다는 계획을 세우고 있습니다.
이 정책이 시행되면 원칙적으로는 객관적인 의학적 근거를 통해서 치료 목적이 확인되고, 보건당국이 허가한 범위 안에서 진료가 이뤄져야 보험금이 지급됩니다.
그렇지 않은 경우에는 보험금 지급이 거절될 수도 있습니다. 사실 이거 빨리 시행됐어야 했는데 좀 늦은 감이 있죠.
규제들이 시행될 때까지 아직 시간이 좀 남았지만, 지금부터라도 과잉진료와 불필요한 비급여 항목은 되도록이면 받지 않는 걸 습관화할 필요가 있습니다.
김혜민 기자(khm@sbs.co.kr)
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생활에 필요한 정보만 쏙쏙 골라서 알려주는 친절한 경제 시간입니다. 오늘(12일)도 김혜민 기자와 함께하겠습니다. 김 기자 오늘은 실손보험 얘기네요. 그런데 왜 실손보험 들어놓고서는 과잉진료하는 사람들 많아서 많은 사람들이 보험료를 많이 내야 하는 그런 상황이잖아요. 그런데 이런 과잉 진료를 앞으로는 하기가 어려워질 거다. 이런 전망이 나왔네요.
<기자>
그렇습니다. 실손보험은 제2의 건강보험이라고 불릴 만큼 많은 국민들이 가입해있죠. 과잉진료를 받는 사람들이 많다 보니까 정작 정직하게 진료를 받는 다수의 국민들이 손해를 보는 일이 벌어졌습니다.
비급여 진료를 사실상 무제한으로 받을 수 있는 1세대 실손보험은 2년 연속으로 20% 안팎으로 보험료가 인상됐고요.
내년에도 그만큼 또 인상이 불가피한 상황입니다. 또 실손보험의 보장이 점점 축소돼서 출시되면서 현재는 4세대 실손보험까지 나왔습니다.
사실 보험업계가 과잉진료를 받는 사람을 차단해야 하는데요, 그것보다는 전체 보험료를 인상하는 걸로 이 손실을 메우려다 보니까 벌어진 일입니다.
그래서 이번에는 금융당국과 보험업계가 무분별한 비급여 진료와 과잉진료를 막는 태스크포스 팀을 가동했습니다.
<앵커>
이제는 결국에는 TF까지 가동이 시작됐군요. 그러면 어떤 경우가 과잉진료인지가 좀 궁금한데요.
<기자>
이해가 쉽도록 실제 사례를 구체적으로 들어보겠습니다. 한 15살 중학생은 최근 3년 동안 도수치료를 122차례나 받고 보험금으로 2천800만 원을 받아갔습니다.
사실 도수치료는 근골격계 질환이 있는 사람들이 받는 의료행위인데요, 이 중학생은 관련 질환이 전혀 없었습니다.
보험업계에서는 "일부 의료기관에서 청소년이 도수치료를 받으면 키가 크거나 체형이 교정된다. 이런 과장광고를 하고 있다"고 설명했습니다.
특히 도수치료가 의학적 기준과 관계없이 피부과나 치과에서 행해지는 경우도 늘고 있다고 합니다.
이렇게 일부 가입자가 무분별하게 실손보험금을 받아가면, 보험사가 손해율이 높다면서 선량한 다수의 가입자들의 보험료까지 한꺼번에 인상하는 일이 그동안 반복돼왔습니다.
<앵커>
김 기자, 이게 도수치료 말고도 과잉진료가 많은 항목들이 또 있습니까?
<기자>
알면서도 과잉진료를 받는 사람들도 있지만, 모르고 병원에서 추천해서 받았다가 낭패를 보는 일도 있죠.
그래서 TF팀이 지금까지 찾아낸 과잉진료 항목이 있는데 이걸 미리 알아두면 도움이 될 것 같습니다.
먼저 피곤한 날이나 술을 많이 마신 다음 날, 영양제나 비타민 주사를 병원에서 투여받는 경우가 종종 있습니다.
앞으로는 식품의약품안전처에서 허가를 한 약의 효능을 보기 위해서 치료를 할 때만 인정이 되고요. 이 허가 기준을 초과하면 과잉진료로 판단하고 있습니다.
또 앞서 말씀드렸듯이 근골격계 질환이 아닌데도 도수치료를 반복해서 시행할 때, 또 65살 이하 연령대에서 다초점 백내장 수술을 여러 번 시행했을 때도 해당이 됩니다.
갑상선고주파절제술과 티눈 냉동응고술을 여러 번 받을 때도 들어가고요. 이 진료들의 공통점이 있는데요, 최근에 보험금 지급이 비정상적으로 증가했습니다.
굳이 필요 없는 치료를 받은 사람들이 많다는 얘기죠. 그리고 이 과잉진료 항목은 TF팀이 앞으로 계속 추가로 찾아낸다는 계획입니다.
<앵커>
그런데 김 기자, 과잉진료 보면 환자가 가서 병원에서 "저 이런 거 해 주세요." 보다는 병원이 먼저 제안해 주잖아요. "이거 실손보험 되니까 치료받으시라"고 이런 과잉진료가 많은데 결국 병원들이 잇속만 차리는 그런 상황인 것 같아요. 그러면 환자 입장에서는 어떤 게 과잉진료인지 정확하게 파악하고 알아야 될 것 같은데 그러면 이게 언제부터 시행이 되는 겁니까?
<기자>
이게 바로 지금 당장 시행되는 건 아니고요. 다음 달 말까지 과잉진료 항목을 TF 팀에서 찾아내고요. 또 보험 심사를 어떻게 강화할 건지 초안을 마련할 예정입니다.
그 뒤에 전문가와 소비자들 의견을 수렴해서 내년 초부터 시행한다는 계획을 세우고 있습니다.
이 정책이 시행되면 원칙적으로는 객관적인 의학적 근거를 통해서 치료 목적이 확인되고, 보건당국이 허가한 범위 안에서 진료가 이뤄져야 보험금이 지급됩니다.
그렇지 않은 경우에는 보험금 지급이 거절될 수도 있습니다. 사실 이거 빨리 시행됐어야 했는데 좀 늦은 감이 있죠.
규제들이 시행될 때까지 아직 시간이 좀 남았지만, 지금부터라도 과잉진료와 불필요한 비급여 항목은 되도록이면 받지 않는 걸 습관화할 필요가 있습니다.
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