보험사, '의료자문' 핑계로 보험금 지급 거부 '빈발'

"약관상 지급사유 여부를 판단하기 어려울 때로 제한해야"

의료자문건수 증가…보험금 지급 거부 비중 50%

【서울=뉴시스】이승주 기자 =보험사가 보험금 지급 여부를 결정할 때 전문의 소견을 묻는 '의료자문제도'가 보험금 미지급 꼼수로 악용될 수 있다는 우려가 나왔다.

약관상 지급사유 여부를 판단하기 어려울 때로 제한해야 하는데 이를 이용해 보험금을 지급하지 않는 사례가 매년 늘고 있어서다.

11일 국회 정무위원회 소속 장병완 민주평화당 의원이 금융감독원에서 제출받은 자료에 따르면 지난해 생명·손해보험사가 의뢰한 의료자문건수가 지난 2014년 비해 2배 넘게 늘었다. 의료자문을 의뢰한 사례의 절반이 보험금 지급이 거부됐다.

의료자문이란 보험사가 보험금 지급여부를 결정하는 과정에서 환자를 직접 진단하지 않고 피보험자의 질환에 대해 전문의 소견을 묻는 제도다.

문제는 이 제도가 환자를 직접 진찰하지 않고 자료만을 바탕으로 자문하는 보험사 내부판단용에 불과하다는 점이다. 장 의원은 이를 보험사가 환자가 제시한 진단서 거부 용도로 악용할 수 있다고 우려했다.

실제로 지난 3년 보험사가 신청한 의료자문 건수가 늘었다. 그와 함께 보험금 지급을 거절한 사례도 증가한 것으로 분석된다.

장 의원에 따르면 지난해 보험사 의료자문 건수는 9만2279건으로 지난 2014년(5만4076건) 대비 2배 넘게 늘었다. 이 의뢰결과를 인용해 보험금 지급을 거부한 비중도 늘었다. 지난 2014년 의료자문의 30% 수준이던 보험금 지급 거절 비중은 지난해 50%까지 증가했다.

장 의원은 "환자를 직접 진찰하지 않고 자료만으로 소견을 확인하는 의료자문을 마치 진단서처럼 활용하는 것은 진단서 교부시 의사의 직접 진찰을 강제한 의료법을 위반하는 행위"라며 "의료자문제도는 보험사가 약관상 지급사유 해당 여부를 판단하기 어려운 경우 제한적으로 시행돼야 한다"고 주장했다.

이어 "이를 악용해 보험지급을 거부하는 것은 명백한 보험사 갑질"이라며 "의료법에 규정한 진단서가 아닌 의료자문제도로 환자의 법적 효력이 있는 진단서를 부인하도록 한 이 제도는 즉시 개선돼야 한다"고 주장했다.

joo47@newsis.com

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