[돈되는 보험정보] 치아보험 가입 후 바로 보상 안된다

면책·감액기간 확인 필수…약관상 보장하지 않는 경우도 확인해야

특정 분류번호 해당 질병만 보험금 지급…교정·미용 치료 해당안돼

사진=게티이미지뱅크

저금리 장기화로 예·적금으로도, 부동산 투자로도 큰 수익을 올리기가 어려워졌습니다. 0.1% 금리라도 더 높이려고 지방에 있는 저축은행까지 방문하는 투자자도 있습니다. 전문가들은 이러한 시점일수록 한두 푼이라도 돈을 아껴 모으는 지혜가 필요하다고 조언합니다. 세계파이낸스는 보험에서 소비자가 혜택을 볼 수 있는 유용한 정보를 매주 1회씩 전달할 예정입니다. 돈이 드는 게 아닌, 돈을 버는 [돈되는 보험정보]에서 그동안 어렵게 느껴졌던 보험과 한발 가까워지고 풍족해지길 바랍니다. <편집자주>

# A(40)씨는 직장 동료가 치과치료 비용에 부담을 느끼는 것을 보고 치아보험에 가입하려고 알아보던 중 별도의 진단 없이 전화로 간편하게 가입할 수 있는 치아보험에 가입했습니다. 가입 후 80일이 지나고 충치(치아우식증)로 인해 크라운 치료를 받았습니다. 이후 보험금을 청구했지만 면책기간에 해당돼 보험금을 한 푼도 못 받았습니다.

치아보험은 충치·잇몸질환 등의 질병(또는 상해)으로 치아에 보철 치료나 보존 치료 등을 받을 경우 보험금을 지급받을 수 있는 보험상품입니다. 전화로도 간편하게 가입할 수 있어 치아보험 가입자 수는 2012년 228만건에서 2013년 308만건, 지난해 550만건을 기록하는 등 점차 증가하는 추세입니다.

자료=금융감독원

그러나 사례에서도 보듯이 치아보험은 질병으로 인한 치료에는 면책기간과 50% 감액 기간을 운영하고 있습니다. 이는 보험가입 전 이미 치아질환을 보유한 사람이 보험금을 받을 목적으로 보험에 가입하는 것을 방지하기 위한 장치입니다.

자료=금융감독원

예를 들어 지난해 1월 1일 질병으로 인한 치료(브릿지)에 대하여 면책기간 180일, 50% 감액기간 2년인 치아보험에 가입할 경우 지난해 6월 28일까지(면책기간) 치료받은 치아에 대해서는 보험금을 지급받을 수 없습니다.

또한 올해 12월 31일까지(감액기간) 치료받은 치아는 약관상 보장금액의 50%만을 보험금으로 지급받게 됩니다. 내년 1월 1일부터 100%를 지급받을 수 있습니다.

다만 상해 또는 재해로 인해 치료를 받았을 경우에는 별도의 면책기간, 감액기간 없이 보험가입일부터 보험금을 지급받을 수 있습니다.

흔히 소비자들은 치아보험에 가입하면 치과 치료와 관련한 금전적 부담이 없어질 것으로 생각합니다. 그러나 보험금이 지급되지 않는 사유도 있기 때문에 보험에 가입하기 전 반드시 확인할 필요가 있습니다.

사진=게티이미지뱅크

특히 다음 7가지 사항은 치아보험 보장 범위와 관련해 빈번하게 민원이 발생하고 있는 만큼 각별히 주의해야 합니다.

우선 상해로 인한 치료는 제외하고 질병으로 인한 치아치료만 보장하는 치아보험도 있기 때문에 가입할 때 확인할 필요가 있습니다.

둘째, 대부분의 치아보험은 한국표준질병사인분류상 특정 분류번호에 해당하는 질병만 보험금을 지급합니다.

셋째, 1개의 치아에 대해 동일한 사유로 두 가지 이상의 복합형태 치료를 받은 경우에는 해당 치료 중 보험금이 가장 큰 한가지 항목에만 보험금을 지급합니다. 예를 들어 브릿지 치료(보험금 25만원)를 했지만 양옆의 이가 약해 브릿지를 제거하고 임플란트 치료(보험금 50만원)를 한 경우에는 임플란트 치료 보험금만 지급합니다.

넷째, 사랑니 치료, 치열 교정 준비, 미용상 치료와 이미 보철치료를 받은 부위에 대한 수리, 복구, 대체 치료는 보험금이 지급되지 않습니다.

다음으로 보험 기간 중에 진단 또는 발치한 치아를 보험기간 종료 후에 치료하는 경우에는 원칙적으로 보험금이 지급되지 않습니다. 다만 보험 기간 중 의사의 진단으로 협의된 계속 치료의 경우에는 보험기간 종료일 이후 180일 이내의 치료에 한하여 보험금이 지급됩니다.

여섯번째로 연간 보장 한도(발치한 영구치 개수 기준 3개)를 초과해 발치한 부위의 보철치료(브릿지, 임플란트)는 치료 시기에 관계없이 보험금을 미지급합니다.

마지막으로 청약일 이전 5년간 충치(치아우식증) 또는 치주질환으로 치료를 받은 치아에는 보험금이 지급되지 않습니다.

자세한 내용은 상품별로 다르기 때문에 가입한 약관을 반드시 확인해야 합니다. 또한 소비자는 치아보험에 가입하기 전 전문용어와 약관에 기재된 용어의 정의를 충분히 이해해야만 향후 보험금 청구시 보험사와 다툼을 최소화할 수 있습니다.

유은정 기자 viayou@segye.com

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