선배 간호사가 악마가 된 이유

[한겨레21] 신규 간호사 교육이 ‘태움’이 되는 메커니즘…

일본은 간호 교육 개선 이후 의료사고 비율 낮춰

서울 송파구 성내천 다리 끝에는 서울아산병원이 있다. 다리 난간마다 보라색 리본이 매여 있다. 지난 2월 스스로 목숨을 끊은 서울아산병원 고 박선욱 간호사를 추모하는 리본이다. 박 간호사와 같은 해 입사한 김아람(가명) 간호사는 성내천 다리를 건널 때면 꼭 사진을 찍는다고 한다. “이렇게 쉽게 죽음이 잊히면 안 돼요.” 김 간호사가 반년이 넘도록 ‘동기’ 박 간호사의 죽음을 곱씹는 이유는 무엇일까.

박 간호사가 숨지면서 교육보다 학대에 가까운 ‘태움’의 문제가 드러났다. 경찰은 한 달 만에 ‘가혹 행위가 없었다’고 내사 종결했고, 병원은 묵묵부답이다. 최근 서울아산병원은 신규 간호사 채용 면접 과정에서 “어떻게 (태움을) 견딜 거냐”고 질문해 논란을 빚기도 했다. 반년이 지났지만 대형 병원 간호사들은 달라진 게 없다고 입을 모은다. <한겨레21>은 신규 간호사 교육 시스템이 간호사의 인격을 말살하는 ‘태움’으로 이어지는 원인을 찾기 위해 대형 병원 간호사들을 심층 취재했다.

고 박선욱 간호사의 또 다른 동기인 서울아산병원 2년차 이도연(가명) 간호사는 자신도 프리셉터(신규 간호사를 교육하는 지도 간호사)의 ‘태움’을 자발적으로 수용할 수밖에 없었다고 했다. “프리셉터에게 죽어도 밉보이면 안 된다는 압박감이 있어요. 배우기 위해서는 어떤 모욕적인 말과 대우를 받아도 무조건 굽히고 들어가야 해요.”

배우기 위해 태움을 자처하는 간호사들

태움의 중심에 프리셉터가 있다. 한국의 신규 간호사 교육은 대부분 프리셉터 제도로 운영된다. 신규 간호사가 부서에 배치되면 임상 경력 2~3년 이상의 프리셉터와 맺어져 4~8주가량 도제식 교육을 받는다. 대학에서 배우는 간호는 임상에서 사용되는 개별 간호 행위보다는 간호학에 가깝다. 병원과 부서별로 환자 특성이 다르기 때문에 요구되는 간호 행위와 의료기기가 천차만별이다. 신규 간호사들에게 별도의 부서별 적응 교육이 필요한 이유다. 신규 간호사들이 프리셉터가 아니면 간호 업무를 배울 수 없는 이유이기도 하다. 이도연 간호사는 프리셉터와 신규 간호사의 관계를 “주종 관계”라고 정의했다.

신규 간호사에게 미치는 영향력은 절대적인데 프리셉터는 교육 관련 자질이나 역량이 고려되지 않은 채 ‘랜덤’으로 정해진다. ‘행동하는 간호사회’에서 활동하는 서울대병원 8년차 최원영 간호사는 “프리셉터 선정 기준이 없다. 수간호사(간호 업무 전반을 기획·감독·조정하는 간호사)가 연차가 되는 간호사에게 ‘너 이번에 해’ 하고 짝지어주는 게 전부”라고 말했다.

태움을 견뎌도 정해진 교육 기간 안에 모든 간호 행위를 배울 수는 없다. 또 말이 좋아 도제식이지 체계적인 교육 시스템 없이 프리셉터의 일상적인 업무를 보조하는 수준으로 교육이 이뤄진다. 신규 간호사들이 교육을 마친 이후에도 완전히 ‘독립’할 수 없는 이유다. 역으로 공식 교육 기간이 끝난 뒤에도 선배 간호사들이 교육을 명목으로 후배 간호사들의 인격권을 침해하고 괴롭힘을 지속하는 배경이기도 하다.

박선욱 간호사의 동기인 김아람 간호사는 2017년 서울아산병원에 입사해 8주 동안 교육을 받았다. 하지만 교육을 수료한 뒤에도 환자를 대할 때마다 공포를 느꼈다. “환자가 제일 무서웠어요.” 담당 환자의 혈압이 갑자기 치솟거나 배를 열어야 하는 상황이면 숨이 막혔다. 응급 상황이 터진 환자에게 달라붙어 있는 동안 담당하는 또 다른 환자들은 방치됐다. 선배 간호사는 “이 환자는 네 환자 아니야?”라고 소리쳤다. 한쪽에는 배를 연 환자가 있고, 다른 쪽에서는 각종 검사가 이어졌다. ‘도망가자. 화장실 가는 척하면서 도망가자. 일 끝나면 그대로 도망가자.’ 수없이 되뇌며 12시간의 간호 업무를 버텼다.

김아람 간호사는 “교육 기간에 많은 케이스를 본 신규 간호사가 운이 좋은 간호사”라고 설명한다. “교육 기간에 경험하지 못한 간호 행위는 배우지 못하고 독립해요. 치료 방법을 모르는 채로 환자를 맡는 거예요.” 대한간호학회지에 실린 논문‘다수준 생존분석을 이용한 신규 간호사 이직 영향요인’(2016)에 따르면 신규 간호사의 업무 수행 능력 향상과 업무 적응을 위해서는 8~12개월의 적응 기간이 필요하다. 하지만 대부분의 간호사는 급한 ‘앞가림’만 하는 수준에서 교육이 끝난다. 혈압·맥박·호흡·체온을 측정하는 바이털 체크나 체위 변경 같은 기본적인 일상 업무만 겨우 수행한다.

랜덤으로 정해지는 프리셉터

이도연 간호사는 신규 간호사 시절, 간호사가 환자의 생명을 위협할 수 있다는 공포 속에 하루하루를 버텼다. “신규 간호사는 늘 긴장해서 투약 실수도 곧잘 일어나고, 중요한 임상 수치를 확인하지 못하기도 해요. 독립한 지 얼마 안 된 신규 간호사는 업무를 못 따라가요.”

당연히 교육 기간이 끝나도 신규 간호사는 선배 간호사의 도움 없이 일할 수 없다. “교육할 때 뭐 배웠어! 담당 간호사가 왜 못해!” 선배 간호사의 채근은 교육을 마친 뒤에도 지속된다. 선배 간호사의 도움이 절실한 신규 간호사는 폭언이나 비인간적인 명령도 감내해야 한다. 교육 기간에 형성된 프리셉터와 신규 간호사의 수직적 위계는 자연스레 간호사 집단의 위계적 선후배 문화로까지 확장된다.

서울대병원 최원영 간호사는 “간호는 도움을 받지 않고 혼자 공부해서 할 수 있는 일이 아니다. 더럽고 치사해도 선배 간호사에게 배워야만 한다”고 말했다. 다음 시간대에 근무할 선배 간호사를 위해 업무를 미리 준비해주는 것을 ‘조공’하듯 당연하게 여긴다.

대형 병원의 태움이 간호사의 업무 능력과 관련해 인격을 훼손하는 형태로 나타나는 것은 부실한 신규 간호사 교육 시스템에 있다. 이도연 간호사는 “사람을 천천히 매 순간 깎아내린다. ‘너는 왜 그래?’ ‘그런 것도 아직 못해?’ ‘네가 그렇지 뭐!’ 같은 작은 부정적인 말이 모여서 자존감이 박살 난다”고 했다. 결국 간호사들은 태움을 자기 능력의 문제로 혼동하는 지경에 이른다. “그렇게 6개월이 지나면 모두 내 잘못 같다. 시스템이 문제가 아니라 내가 못나서라고 생각하게 된다.” 대전의 한 종합병원 2년차 심지연(가명) 간호사는 심한 태움으로 부서를 이동했다. 이전 부서에서 하루 18시간씩 근무했다. 환자들이 나서서 선배 간호사에게 “심 간호사 좀 그만 혼내라”고 할 정도였다. ‘미숙한 애’로 찍히자 모든 행동을 감시받고 검열받았다. “계속 혼나면서 할 줄 아는 것도 못하게 됐다. 많이 혼날 때는 내가 일을 정말 못해서 그런 줄 알았다.”

교육과 태움의 모호한 경계 속에 고 박선욱 간호사의 선택은 특별한 일이 아니다. 이도연 간호사는 신규 간호사 교육이 끝나자마자 날마다 ‘자살하고 싶다’는 생각에 사로잡혔다. 지금은 우울증약을 먹고 있다. 부작용으로 불면증을 겪고 있다. 잠이 부족하니 업무에도 지장이 왔다. 일하는 중에도 몇 번씩 구토가 일었다. 김아람 간호사는 교육이 끝난 이후 수면 장애가 생겼다고 했다. 잠을 자도 각성 상태였다. 겨우 잠이 들어도 꿈에서 환자가 나왔다.

‘중노동’에 갇히는 프리셉터

태움의 가해자인 프리셉터와 선배 간호사는 악마일까. 그들도 대형 병원의 무책임한 인력 구조의 희생양이다. 대형 병원은 교육 시스템에 투자하기보다 간호사 개인에게 교육 책임을 떠넘겼다. 2~3년차 간호사가 있는 병원은 상황이 좋은 편이다. 열악한 병원은 한 달 앞서 들어온 간호사가 프리셉터가 돼 신규 간호사를 교육하기도 한다.

신규 간호사 교육 업무를 병행해도 프리셉터의 기존 업무량이 줄어들지 않는다. 프리셉터가 신규 간호사 교육을 힘들어하는 가장 큰 이유다. 최원영 간호사는 “혼자 하면 몇 분 안 걸릴 일을 설명하면서 하면 시간이 배로 걸려요. ‘오더가 이렇게 되어 있으니까, 피부 반응 테스트를 해보고 테스트에 맞춰서 몇 배로 약을 희석하고…’ 일일이 설명하고 직접 하게 해야 해요”라고 말했다. 하지만 병동은 신규 간호사를 가르치고 기다려줄 여유가 없다. ‘간호사 활동 현황 실태조사’(2014)에 따르면 경제협력개발기구(OECD) 평균 임상 활동 간호사는 인구 1천 명당 6.8명이다. 한국은 2.4명에 불과하다. 간호사 한 명당 담당하는 환자가 OECD 평균의 약 3배인 셈이다. 중환자실 간호사는 바이털 체크를 매시간 모든 환자에게 해야 한다. 한 명의 간호사가 중환자 세 명의 바이털 체크를 똑같이 2시 정각에 해야 하는 상황이 벌어진다. 특정 시간에 여러 명의 환자에게 요구되는 투약과 간호 행위가 몇 가지씩 된다.

자기 업무에 신규 간호사 교육까지 해야 하는 ‘중노동’을 감수하지만 프리셉터에게 돌아가는 총수당은 4만~8만원 정도다. 심지연 간호사는 “일의 양은 똑같은데 간호사를 키워야 해요. 하지만 수당은 거의 없어요. 공짜 노동”이라고 말한다. 심지어 신규 간호사의 업무 능력은 프리셉터의 평판과도 직결된다. 부서 내에서 신규 간호사의 실수는 ‘프리셉터가 잘못 키워서 못한다’는 비난으로 이어진다.

개인의 노력으로 태움을 끊어내는 건 불가능하다. 후배가 생기면 잘해줘야겠다고 생각하던 간호사들도 버거운 업무 속에서 태움을 재생산한다. 이도연 간호사는 신규 간호사가 불쌍하지만 결국 그를 비난하게 된다고 말했다. “신규 간호사가 모를 수밖에 없는 시기라는 걸 안다. 나도 몇 개월 전에 비슷했다. 하지만 일하는 중에는 ‘왜 혼자서 이거 하나 해결 못하지’라는 생각에 화가 난다.”

태움의 끝에는 이직·사직이 있다. 강경화 한림대 간호학과 교수는 병원 내 간호사 인력 구조를 와인잔 모양이라고 설명한다. “한창 일할 중간 연차의 간호사는 부러질 것처럼 얇고, 신규 간호사만 바닥에 넓게 퍼져 있는 모양이다. 심지어 신규 간호사는 이직이 잦아서 바닥마저 언제 깨질지 모르는 와인잔 같다.” ‘병원 간호 인력 배치 현황 실태조사’(2015)에 따르면 1년 미만 간호사 이직률이 33.9％다. 환자에 대한 스트레스와 태움의 공포 속에서 신규 간호사 10명 중 3명이 이직을 선택한다. 간호 노동 환경 개선을 위한 ‘간호 인력 이직 방지 및 교육훈련 개선에 관한 법률(안) 제안’에 따르면 해마다 약 2만 명의 신규 간호사가 배출되지만 다음해 6800명이 이직하는 악순환이 반복된다.

1년 미만 간호사 이직률 33.9％

신규 간호사의 높은 이직률은 숙련 간호사의 부족으로 이어진다. 간호사의 질 저하는 환자의 건강과 직결된다. 신규 간호사가 흔히 하는 실수로 인슐린 투약 오류가 있다. 인슐린은 혈당을 떨어뜨리는 약으로 극소량만 쓴다. 추가로 몸에 들어가면 식물인간까지 될 수 있다. 하지만 신규 간호사는 인슐린 용량을 착각해 10배 더 투약하기도 한다. 경력 간호사는 충분히 예방 가능한 일이지만 신규 간호사에게는 흔한 실수고, 환자에게는 치명적이다.

태움이 없고, 환자가 안전하게 진료받을 수 있는 의료 문화를 위해서는 신규 간호사 교육 시스템이 먼저 바뀌어야 한다. 강경화 교수도 “간호사 노동환경을 개선하려면 신규 간호사가 병원에 적응하고 업무에 숙련돼야 한다. 그것을 돕는 교육 시스템 변화가 그 시작점”이라고 했다.

곽효원 교육연수생 khw33033@gmail.com

외국 사례 보니

미국은 교육 기간 1년 프리셉터 2명 배치

2008년 10월 일본에서 신규 간호사 두 명이 잇따라 사망했다. 24살 수술실 간호사와 25살 국립병원 간호사였다. 그들은 일주일에 100시간 넘는 당직과 잔업을 감당했다. 두 사망 사건은 일본 간호 환경 개선의 도화선이 됐다. 일본 후생노동성은 두 간호사를 과로사로 산재 판정했고, 신규 간호사의 근무 실태와 현장 교육제도를 긴급 조사했다. 이를 토대로 신규 간호사의 정착 지원과 이직 방지, 간호 질 향상을 통한 안전한 의료 환경 조성을 위해 ‘간호사 등의 인재 확보 촉진에 관한 법률’을 개정했다. 이어 2010년 4월부터는 국가 차원의 ‘신규 간호사 연수제도’ 프로그램을 기획해 국가 예산을 지원했다. 2014년부터는 지방자치단체를 주축으로 지속적으로 예산을 지원하고 있다.

후생노동성은 먼저 ‘신규 간호사 연수제도’를 기반으로 연수 가이드라인을 개발했다. 여기에 맞춰 신규 간호사 지도 체계를 마련했으며 신규 간호사 현장 적응 연수 프로그램을 운영했다. 또한 의료기관의 연수책임자와 현장지도자, 즉 프리셉터와 수간호사의 역할수행 교육을 했다. 결과는 수치로 나타났다. 신규 간호사 의료사고 발생률이 교육 전 9.8％에서 교육 후 7.8％로 2％포인트 줄었다. 이직률도 줄었다. 2007년 9.2％였던 이직률은 2012년 7.9％로 줄어들었다.

미국은 간호사 레지던시 프로그램으로 신규 간호사의 임상 적응을 돕고 있다. 병원에 따라 차이는 있지만 레지던시 프로그램은 1년간 운영된다. 신규 간호사는 프로그램 관리자와 프리셉터 둘에게 임상 적응 교육을 받는다. 단순히 간호 행위만 교육받는 것이 아니라 스트레스 요인과 정서적 어려움을 논의할 수 있다. 미국은 인구 1천 명당 임상·간호 행정 인력이 8.7명으로, 임상 간호사가 인구 1천 명당 2.4명에 불과한 한국보다 간호사의 근무 여건이 훨씬 양호하다. 프리셉터의 신규 간호사 교육 부담도 한국보다 훨씬 적을 수밖에 없다.

미국 캘리포니아주 샌디에이고에서 일하는 김미연 간호사는 “미국은 신규 간호사와 프리셉터가 상하 관계가 아닌 수평 관계”라고 한다. “신규 간호사에게 프리셉터 두 명이 배정되며 필요한 경우 프리셉터를 바꿀 수도 있다. 신규 간호사는 두 프리셉터에게 합격점을 받아야 실무에 배치되며 교육 기간도 4주까지 연장할 수 있다.”

미국 간호대학협회에 따르면 레지던시 프로그램을 받은 신규 간호사 95.6％가 간호직을 유지하고, 직업적 만족감과 실무 자신감도 높았다.

한국 보건복지부는 서울아산병원 박선욱 간호사가 숨진 뒤 한 달 만인 지난 3월 ‘간호사 근무 환경 및 처우 개선 대책’을 발표했다. 간호사 노동환경과 관련된 첫 정부 대책이다. 그러나 간호계에서는 미봉책일 뿐이라고 평가한다. 보건복지부는 간호 인력 확대를 위해 ‘신규 배출 인력 규모 확대’를 내세웠다. 간호대 입학 정원을 단계적으로 확대해 2018년에는 전년 대비 500명, 2019년에는 700명을 증원하겠다고 밝혔다. 정원 외 학사편입 제도를 전문대 간호학과까지 확대하는 안도 제시했다. 신규 간호사를 더 양성하겠다는 뜻이다. 한림대 간호학부 강경화 교수는 “공백이 많은 대책이다. 언론 무마용이란 인상을 받는다”고 했다. 신규 간호사의 높은 이직률은 고려하지 않은 채 신규 간호사만 양산해서는 해결되지 않는다는 설명이다.

‘태움’ 대책도 허술하다. 보건복지부는 태움 근절을 위해 ‘간호사인권센터’와 ‘주기적인 인권침해 실태조사’를 제시했다. 가해자에게 간호사 면허정지 등 처분 근거를 마련하겠다고 밝혔다. 서울아산병원 2년차 김아람(가명) 간호사는 보건복지부의 태움 대책이 접근부터 잘못됐다고 평가한다. “개개인을 신고한다고 태움이 없어지지 않는다. 오히려 신고하는 간호사만 이상한 사람으로 몰릴 게 분명하다. 간호사 노동 구조 개선이 우선이다.”

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