보험업계, 車보험사기 차단 대책에…“추간판 탈출증·뇌진탕도 손봐야”

기왕증이나 임상학적 특징 없는 경우 다수
"중상 환자로 분류돼 보험금 누수 발생"

[이데일리 김형일 기자] 보험업계가 자동차보험 사기 대책에 뇌진탕과 추간판 탈출증도 포함해야 한다는 목소리를 내고 있다. 일부 한방병원이 두 질환을 앞세워 보험금 부정수급을 돕고 있다는 지적이다.

(사진=연합뉴스)

2일 금융권에 따르면 지난달 26일 금융위원회, 금융감독원 등은 ‘자동차보험 부정수급 개선 대책’을 발표했다. 해당 대책의 골자는 보험금 누수를 막기 위해 경상 환자(상해 12~14급)의 과잉 진료, ‘향후 치료비’ 지급을 차단하는 것이다. 향후 치료비는 치료 기간 종료 후 후유증 때문에 발생할 수 있는 추가 치료비를 보험사가 미리 지급하는 일종의 합의금이다.

대책이 발표되자 일단 보험사는 환영의 뜻을 밝혔다. 적정한 배상체계를 확립한 만큼 ‘나이롱 환자’의 보험금 수급 등 보험 사기가 줄어들 것으로 기대했다. 보험사는 제도적 근거가 없음에도 지난 2023년 향후 치료비로 1조 4000억원을 지급했으며 같은 기간 자동차보험 사기 적발액은 금융감독원 집계 기준 5476억원으로 집계했다.

특히 지난 2023년 개인용 자동차보험 사고로 발생한 환자 176만 7299명 가운데 93.3%(166만 7550명)는 경상 환자였다. 아울러 2019년 전체 자동차 보험금 가운데 85%를 경상 환자가 받아갔다. 하지만 보험사는 상해 9급 디스크(추간판) 탈출증, 11급 뇌진탕 역시 2400만 자동차보험 가입자의 보험료를 끌어올리는 원인이라고 지적했다. 추간판 탈출증은 기왕증(퇴행성)이 원인임에도 일부 한방병원이 자동차 사고를 원인으로 판명된 사례가 있고 경미한 뇌진탕도 ‘머리가 아프다’등의 석연찮은 이유로 중상 환자(상해 1~11급)로 분류하고 있다는 것이다.

보험사는 기왕증에 의한 추간판 탈출증에 대해선 한목소리를 내면서도 교통사고에 따른 추간판 탈출증에 대해서는 이견을 보였다. A보험사 관계자는 “교통사고에 따른 추간판 탈출증은 척추 골절이 원인이 된다”며 “추간판 탈출증은 상해 등급에서 제외해야 한다. 척추 골절은 중상 환자에 해당하기 때문에 치료비 지급이 가능한 부분이다”고 주장했다.

반면 B보험사 관계자는 “자동차 후미 충돌로 강한 압박에 의해 요추나 경추 추간판이 탈출할 때도 있다”며 “기왕증에 의한 추간판 탈출증만 치료비 대상에서 제외해야 한다. 기왕증이 원인이라면 보험사가 의료 자문을 받고 있고, 진료 내역도 열람하고 있기 때문에 충분히 대응할 수 있다”고 했다.

뇌진탕에 대해선 임상학적인 특징 없이 중상 환자로 분류되고 있어 경상 환자 등급으로 하향해야 한다고 한목소리를 냈다. C보험사 관계자는 “일부 자동차 사고 피해자가 중상 환자로 분류되기 위해 가짜 어지럼증을 호소한다”며 “중상 환자와 경상 환자에게 지급되는 보험료 수준도 큰 차이를 보인다”고 했다.

한편, 지난달 7개 손해보험사의 자동차보험 손해율은 85.7%로 전년 대비 0.7%포인트 상승했다. 대형 손보사들이 상생금융 동참을 이유로 내달부터 개인용 자동차보험료를 0.6~1% 인하하지만, 정비수가(보험사가 정비소에 지급하는 수리비) 인상과 국제유가 하락에 따른 통행량 증가로 손해율 악화가 우려된다. 손해율 상승은 자동차 보험료 인상 요인이다.