아파트 골프연습장서 넘어졌는데 보험금 받을 수 있다?…‘이것’ 확인하면 가능합니다

금감원, 3분기 민원·분쟁사례 4건 판단결과 공개
어린이보험 언어장해·자동차보험 할증 기준도 안내

시설 내 사고라도 특약 가입 여부에 따라 보험금 수령 가능 여부가 달라진다. 금감원은 보험 가입 시 특약 내용과 청구 요건을 꼼꼼히 확인할 것을 당부했다. [제미나이를 이용해 제작]

[헤럴드경제=박성준 기자] # A 씨는 아파트 내 골프연습장을 이용하다 계단에서 넘어지는 낙상사고를 당했다. 시설소유관리자배상책임보험에 보험금을 청구했지만 보험사는 “시설물 하자가 없어 입주자대표회의에 배상책임이 없다”며 지급을 거절했다. 그러나 금융감독원은 해당 보험에 ‘구내치료비 특약’이 가입돼 있다면 시설 하자 여부와 관계없이 치료비를 청구할 수 있다고 판단했다.

금감원은 14일 ‘2025년 3분기 민원·분쟁사례와 판단 결과’를 공개하고 보험금 지급·청구, 보험료 할증과 관련한 소비자 유의사항 4건을 안내했다.

시설소유관리자배상책임보험은 피보험자가 부담하는 배상책임을 보장하는 상품으로, 피보험자에게 법률상 책임이 없으면 보험금이 지급되지 않을 수 있다. 하지만 구내치료비 특약은 피보험자의 배상책임이 성립하지 않더라도 해당 시설 내에서 사고 발생이 확인되면 피해자가 보험사에 실제 치료비를 직접 청구할 수 있다. 식당이나 카페 등 영업장 운영자들이 주로 가입하는 특약이다.

시설소유관리자배상책임보험과 구내치료비 특약 비교. [금융감독원 제공]

어린이보험의 말하는 기능 장해 인정 기준도 주목할 만하다. B 씨의 자녀(청구 당시 7세)는 뇌질환으로 발달지연 진단을 받고 장기간 언어치료를 받던 중 말하는 기능 관련 영구장해를 진단받았다. 보험사는 “일부 자음만 발음이 불가능하고 계속 치료를 받고 있어 영구장해로 보기 어렵다”고 주장했다.

그러나 금감원은 일부 자음만 발음이 불가능해도 해당 어음의 발음이 불가능한 것으로 볼 수 있고, 장기간 치료 후에도 호전되지 않은 상태에서 장해 진단을 받았다면 영구장해로 인정해 보험금을 지급해야 한다고 판단했다.

자동차보험의 보험료 할증 기준도 소비자들이 오해하기 쉬운 부분이다. C 씨는 배우자도 운전할 수 있도록 ‘배우자 한정운전특약’에 가입했는데, 배우자가 차량을 운전하다 사고를 냈다. 이후 보험사로부터 보험료 할증을 통보받은 C 씨는 “실제 사고를 낸 배우자가 아닌 본인에게 할증하는 것은 부당하다”며 분쟁조정을 신청했다. 금감원은 자동차보험은 실제 운전자가 아닌 피보험자를 기준으로 사고를 평가해 할인·할증 보험료를 산출하므로 보험사의 업무처리가 부당하다고 보기 어렵다고 판단했다.

보험금 대리청구 관련 분쟁도 있었다. D 씨는 급성뇌졸중으로 의식을 잃은 아버지를 대신해 진단보험금을 청구했으나 보험사가 거절했다. 금감원은 보험금 청구권을 위임받거나 성년후견인으로 선임되지 않은 상황에서는 직계가족이라도 대신 청구할 수 없다고 안내했다. 다만 ‘대리청구인 지정제도’를 활용하면 피보험자가 중대한 질병 등으로 보험금 청구 자체가 불가능한 경우 배우자나 자녀 등이 대신 청구할 수 있다. 계약자·피보험자·보험수익자가 동일한 계약에서 피보험자와 동거하거나 생계를 같이 하는 배우자 또는 3촌 이내 친족 중에서 지정할 수 있다.