복지부, 병·의원 자율점검제 실시…자진신고하면 현지조사 면제

[세종=뉴스핌] 신도경 기자 = 이달부터 병원 등이 정부가 정한 항목에 대해 건강보험(의료급여 포함) 부당 청구 내용을 시정하는 '자율점검제'가 시행된다.

보건복지부는 22일 건강보험심사평가원과 함께 '2026년 병원·의원·약국 자율점검 추진 계획'을 수립하고 일상생활 동작검사 인정횟수 초과청구 등 총 7개 항목에 대해 순차적으로 건강보험 비용에 대한 자율점검을 실시한다고 밝혔다.

자율점검 제도는 심평원이 착오 등 부당 청구 개연성이 높은 항목을 병원, 의원, 약국에 통보하고 해당 기관들이 자발적으로 부당 청구 내용을 시정해 청구 행태를 개선하도록 하는 제도다. 정부는 자율점검을 성실히 이행한 병원·의원·약국에 대해 부당이득금을 환수하고 자율점검을 실시한 항목에 대한 현지 조사와 행정처분을 면제한다.

[자료=보건복지부] 2026.01.22 sdk1991@newspim.com

올해 시행할 자율점검 대상 항목은 의약계가 참여한 '자율점검 운영협의체' 논의를 통해 '일상생활 동작검사 인정횟수 초과청구' 등 총 7개 항목을 선정했다. 협의체는 복지부, 대한의사협회, 대한병원협회, 대한개원의협의회 등으로 구성된다.

정부는 이달부터 '일상생활동작검사 인정횟수 초과청구', '조영제 주사제 구입·청구 불일치', '국소마취제 주사제 구입·청구 불일치' 항목에 대해 부당청구 개연성이 높은 병원·의원·약국을 자율점검 대상기관으로 통보할 계획이다.

자율점검 통보대상 기관이 아니더라도 심평원 업무포털 사이트로 부당청구 자진신고가 가능하다. 이 경우는 현지조사 또는 행정처분을 면제한다.

권병기 건강보험정책국장은 "병원·의원·약국 스스로 부당청구 내역에 대해 자율적으로 시정하고 관련 심사청구 기준을 정확하게 숙지해 착오청구를 예방함으로써 건전한 건강보험비용 청구 문화가 조성될 수 있을 것으로 기대한다"고 강조했다.

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