'5세대 실손보험' 상반기 출시…중증 비급여 보장 강화

‘보험업법 시행령’ 개정안 입법예고·규정변경예고 실시
‘기본자본 지급여력(K-ICS) 비율’ 도입

/금융위원회

아시아투데이 정채현 기자 = 금융당국이 상반기 출시될 5세대 실손보험에서 비급여 의료비를 중증·비중증으로 구분하고, 중증 비급여 보장을 강화하는 내용의 상품 설계 기준을 마련한다. 또 보험사에 기본자본 지급여력(K-ICS·킥스) 비율을 도입해 건전성 관리를 유도할 예정이다.

금융위원회는 15일 이 같은 내용의 보험업법 시행령·감독규정을 입법예고·규정변경예고를 실시했다.

5세대 실손보험의 핵심은 현재 실손보험을 '보편적·중증 의료비' 중심의 적정 보장 상품으로 전환하는 것이다. 우선 급여 통원 의료비의 본인 부담률을 국민건강보험과 연동해 건강보험 본인부담제도의 정책효과를 제고한다. 급여 입원은 증증질환인 경우가 많고, 남용 우려가 크지 않아 4세대 실손보험처럼 20%의 본인부담률을 적용한다.

비급여 의료비의 경우, 중증과 비중증으로 구분해 특약을 운영한다. 중증은 보장을 강화하는 한편, 비중증은 축소해 과다 의료서비스 유인을 줄인다.

중증은 연간 5000만원까지 보상 한도가 보장되며 본인부담률은 입원 30%, 통원은 30%·3만원이다. 비중증은 연간 1000만원이며 본인부담률은 입원 50%, 통원 50%·5만원이다.

법인보험대리점(GA) 및 법인보험중개사 등 판매채널 측면의 책임성을 강화하는 내용도 추진한다. GA 본점의 지점 관리체계를 마련하고, 내부통제 기준 준수를 위한 세부 절차를 규율한다. GA의 배상책임 능력 제고를 위해 영업보증금을 상향하며, 제재 회피 목적의 계약 이관을 금지한다. 청약서, 보험증권 등을 통해 소비자에게 직접 제공하는 보험설계사 정보에 계약유지율도 추가한다.

아울러 법인보험중개사에도 구체적인 내부 통제업무 지침을 마련하고, 대형 GA 공시사례를 준용해 공시항목을 확대한다.

2027년부터는 기본자본 킥스 비율을 보험사가 준수해야 하는 재무 건전성 기준으로 도입한다. 기본자본 킥스 비율이 50%를 밑돌면 적기시정조치를 내린다. 기본자본은 보험회사의 가용자본 중 손실흡수성이 높은 항목으로 경영실태평가의 하위항목으로 활용돼왔다. 그러나 보험업권에서 기본자본비율 관리에는 상대적으로 소홀해지자 금융당국이 의무 기준을 도입했다.

또 텔레마케팅(TM) 채널을 통한 보험계약 체결 시 설명을 간소화할 수 있는 범위를 확대한다. 약 40분~1시간 가량 소요됐던 일방적 비대면 설명 시간이 줄어들 것으로 기대된다. 모범질서 확립을 위한 법령 정비도 추진한다.

해당 내용은 다음달 25일까지 입법예고·규정 변경 예고가 진행된다. 이후 규제개혁위원회·법제처 심사, 차관회의·국무회의 의결 등을 거쳐 올해 상반기 중 개정될 예정이다.

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