5세대 실손 설계기준 마련…비중증 비급여 하루 보장한도 20만원

2027년부터 기본자본 K-ICS 기준 도입

[이데일리 김국배 기자] 상반기 출시될 5세대 실손보험을 위한 상품 설계 기준이 마련된다. 비급여 치료비 보장 특약을 중증과 비중증으로 구분하고, 중증 비급여 본인 부담 상한을 도입하는 것 등이 골자다.

금융위원회는 15일 이 같은 내용의 ‘보험업법 시행령 및 감독규정’ 개정안을 입법 예고·규정 변경 예고한다고 밝혔다.

5세대 실손보험은 보편적·중증 의료비 중심의 적정 보장 상품으로 전환하는 게 핵심이다. 우선 급여 통원 의료비의 본인 부담률을 국민건강보험과 연동해 건강보험 본인 부담 제도의 정책 효과를 제고한다. 급여 입원의 경우 중증 질환인 경우가 많고 남용 우려가 크지 않은 점을 감안해 현행 4세대 실손보험처럼 본인 부담률 20%를 적용한다.

비급여 의료비는 중증과 비중증으로 구분해 특약을 운영한다. 중증 비급여 보장은 강화하는 한편, 비중증 비급여 보장은 축소한다. 중증의 경우 연간 5000만원까지 보장 한도가 보장되며 본인 부담률은 입원 30%, 통원은 30%·3만원이다. 비중증은 연간 1000만원이 보장되며 본인 부담률은 입원 50%, 통원 50%·5만원이다. 통원 치료 기준 보상 한도를 하루 20만원으로 제한한다.

또 금융당국은 오는 2027년까지 기본자본 지급여력비율(K-ICS)을 보험회사가 준수해야 할 기준으로 도입한다. 기본자본은 보험사의 가용자본 중 손실 흡수성이 높은 항목으로 그간 경영 실태 평가의 하위 항목으로 활용됐는데, 보험업권에서 후순위채 발행 위주의 자본 관리가 늘고 기본자본 비율 관리가 소홀해지면서 도입이 추진됐다.

이밖에 법인보험대리점(GA)와 법인보험중개사 등 판매 채널의 책임성을 강화하는 내용도 추진된다. GA 본점의 지점 관리 체계를 마련하며, 내부통제 기준 준수를 위한 세부 절차를 규율한다. GA의 배상 책임 능력 제고를 위해 영업 보증금도 상향하기로 했다. 제재 회피 목적의 계약 이관도 금지된다. 최근 일반 손해보험을 중심으로 시장 규모가 확대되고 있는 법인보험중개사에 대해서도 구체적인 내부통제 업무 지침을 마련한다.

이번 시행령 및 감독규정 개정안은 다음 달 25일까지 입법 예고·규정 변경 예고가 진행된다. 이후 규제개혁위원회·법제처 심사, 차관회의와 국무회의 의결 등을 거쳐 올 상반기 중 개정이 완료된다.