"고혈압인데 수술 여러 번?"...치아보험 부당청구 '천태만상'[보온병]

임플란트 식립에 필요한 치조골 이식술 활용 사기

'간편심사' '치아별 보장' '재수술' 노려 보험금 편취

[이데일리 유은실 기자] “고혈압 위험 있는데 수술을 나눠 했다고요?”

(사진=게티이미지뱅크)

한날에 한 ‘치조골 이식술’ 쪼개서 ‘과당청구’

고혈압을 앓고 있는 A씨는 골이식을 시행하면 수술특약에서 2종 수술에 해당하는 수술 보험금을 받을 수 있는 상품에 가입한 뒤, 임플란트 식립에 필요한 치조골 이식술을 받았다. 치조골 이식술은 임플란트 뿌리를 지지해 줄 잇몸뼈가 부족한 경우 잇몸뼈를 보충해주는 수술을 말한다.

‘치조골 이식술을 여러 차례에 걸쳐 진행했다’며 보험사에 보험금을 청구한 그는 사실 보험사기 연루자였다. 동일 날짜에 치조골 이식술을 받았지만 보험금을 더 받기 위해 병원과 짜고 이를 다른 날짜에 쪼개 ‘과다 청구’한 것이다.

A씨가 덜미를 잡힌 배경엔 지병인 ‘고혈압’이 있다. 동시 수술 가능한 부위는 같은날에 수술하는 게 일반적인 다른 고혈압 환자들과 달리 A씨는 한번에 수술 가능한 치조골 이식술을 굳이 다른 날짜에 시행했다. 보험사도 이 부분을 수상히 여겨 조사에 들어갔다.

고혈압이 있는 환자들은 항응고제를 복용하고 있어 수술 전 약 복용을 줄이거나 중단한다. 중단 횟수가 늘어날수록 질병 발생 위험이 높아지는 만큼, 환자라면 수술횟수를 줄이려고 하는 게 보통의 상식이다.

병원 관계자에 설계사도 가담…‘치아보험 사기 주의보’

A씨와 같이 실제 진료 사실과는 다르게 작성된 서류로 보험금을 받는 이들이 늘고 있는 추세다. 비교적 소액 청구건이 많아 간편심사를 통해 보험금이 지급된다는 점, 각 치아별로 보장된다는 점, 재수술이 가능하다는 점 등을 노린 사기들이 대부분이다.

치조골 이식술 없이 임플란트만 받고도 ‘치조골 이식술을 했다’는 내용의 진단서를 받아 보험금 1200만원을 챙긴 사례, 치과 상담 실장과 보험설계사들이 가담한 조직적인 사기 사례 등이 넘쳐난다.

치과병원 관계자뿐 아니라 설계사까지 연루된 형태의 수법으로 발전하자, 보험업계도 치아보험 사기를 막기 위한 노력을 기울이고 있다. 최근 라이나생명은 설계사와 병원, 환자가 모두 공모한 치아보험 사기를 찾아내 수사를 의뢰하고 관련자들은 검찰로 송치했다. 이는 설계사가 치아보험 사기로 구속된 첫 사례다.

앞서 금융감독원은 지난 8월 “최근 설계사와 치과병원이 공모한 조직형 치아보험 사기 조직이 환자를 모집해 보험사기에 가담시키고 있어 주의가 필요하다”며 소비자주의보를 발령하기도 했다.

△보온병은 보험사기의 행태를 통해 사회의 ‘온’갖 아픈(‘병’든) 곳을 들여다보는 동시에, 보온병처럼 세상에 온기를 불어넣어 주는 따뜻한 보험을 은유적으로 표현한 것입니다.