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(서울=뉴스1) 박지혜 기자 = 24일 서울 강남구 365mc의원 강남본점에서 의료진이 비만 치료제 ‘위고비’ 상담을 하고 있다. 위고비는 인슐린 분비를 촉진하고 소화 속도를 늦추는 글루카곤 유사 펩타이드(GLP)-1 호르몬을 모방한 GLP-1 계열 비만 치료제다. 2024.10.24/뉴스1 Copyright (C) 뉴스1. All rights reserved. 무단 전재 및 재배포, AI학습 이용 금지. /사진=(서울=뉴스1) 박지혜 기자 |
#실손보험 가입자 A씨는 병원에서 '비만'을 진단받고 위소매절제술을 받고 실손보험금을 청구했다. 보험사는 '비만'은 약관상 보상하는 손해가 아니라는 이유로 해당 시술 비용 관련 보험금을 지급하지 않았다.
#실손보험 가입자 B씨는 병원에서 '고혈당증'을 진단받고 체중감소 효과가 있다고 알려진 약제품 '삭센다'를 처방받은 뒤 보험사에 보험금을 청구했다. 보험사는 관련 약제비용이 전액 비급여 청구되는 등 일상생활에 지장이 없는 경우로 봐 보상대상이 아니라고 했다.
15일 금감원은 이같은 사례를 포함해 건강보험 적용대상이 아닌 비급여 치료와 관련한 실손보험 보장 분쟁사례를 안내했다.
금감원은 비만치료를 위해 삭센다나 위고비 등 식욕을 떨어뜨리는 효과가 있다고 알려진 약제품을 처방받거나 위소매절제술을 받은 경우 실손보험으로 보상받지 못할 수 있다고 강조했다.
금감원은 "비만 관련 의료비는 실손보험에서 보상하지 않는 것이 일반적이므로 약관을 잘 살펴야 한다"라며 "대신 당뇨 등 치료목적으로 위소매절제술이나 약제를 처방받은 경우 건강보험이 적용되고 본인 부담금에 대해 실손보험 보상을 받을 수 있다"고 말했다.
척추에 약물을 투입해 통증을 완화시키는 신경성형술을 받고 입원의료비를 청구했다가 거절당한 사례도 있었다. 2022년 건강보험심사평가원은 신경성형술 18개 사례에 대해 '입원해 관찰이 필요한 정도의 상태변화나 일상생활의 제한 등이 확인되지 않아 입원료를 불인정한다'고 공시한 바 있다. 합병증이나 경과 관찰 필요성이 나타나지 않는다면 통원의료비 한도로만 보험금이 지급된다는 의미다.
피부건조증 치료를 위해 의사 처방을 받고 구매한 MD크림 비용은 실손보험 보상에서 제외될 수 있다는 점도 알아야 한다. MD크림은 주로 피부과에서 화상과 아토피 등 환자에게 치료목적으로 판매되는 의료기기법상 의료기기로 분류되는 보습제다. 2018년 대법원은 약관상 외래제비용은 의사가 주체가 되는 의료행위로부터 발생한 비용을 의미한다고 봐 제3자가 주체인 보습제 구입비용은 보험금 지급대상이 아니라는 취지로 판시한 바 있다.
아울러 해외에서 장기간 체류한 실손보험자의 경우 해당 기간 실손보험료를 환급받을 수 있다. 피보험자가 연속해서 3개월 이상 해외에 체류한 사실을 제시하는 경우에는 보험사는 해당기간 실손보험료를 환급해야 한다. 만기계약의 경우에는 상법상 소멸시효가 경과하기 전에 환급 요청을 할 수 있고, 해지계약이라면 보험사에 환급 가능 여부를 확인해야 한다.
김도엽 기자 usone@mt.co.kr
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