복지부·심평원, 건강보험 착오청구 자율점검제 시행

보건복지부가 건강보험심사평가원과 '2026년 병원·의원·약국 자율점검 추진계획'을 수립하고, 이달부터 '일상생활동작검사 인정횟수 초과청구' 등 7개 항목에 대해 건강보험 비용 자율점검을 실시한다고 22일 밝혔다.

자율점검제도는 착오 등 부당 청구 개연성이 높은 항목에 대해 심평원이 병원·의원·약국에 사전 통보하고, 병원·의원·약국은 자발적으로 내용을 시정해 청구 행태를 개선하기 위해 마련했다. 심평원은 자율점검을 성실히 이행한 병원·의원·약국에 부당이득금은 환수하고, 자율점검을 실시한 항목에 대한 현지 조사와 행정처분은 면제한다.

2026년 병원·의원·약국 건강보험 비용 자율점검 대상 항목(자료=보건복지부)

복지부와 심평원은 의약계가 참여한 '자율점검운영협의체' 논의를 거쳐 일상생활동작검사 인정횟수 초과청구, 조영제 주사제 구입·청구 불일치, 국소마취제 주사제 구입·청구 불일치 등 점검 대상 7개 항목을 선정했다. 1월부터 순차적으로 이들 항목에 대해 부당 청구 개연성이 높은 병원·의원·약국을 자율점검 대상 기관으로 통보한다.

자율점검 통보 대상 기관이 아니더라도 심평원 업무포털 사이트로 부당 청구 자진신고가 가능하다. 이 경우 현지 조사와 행정처분을 면제한다.

권병기 복지부 건강보험정책국장은 “이번 자율점검으로 병원·의원·약국 스스로 부당 청구 내역에 대해 자율적으로 시정하고, 관련 심사청구 기준을 정확하게 숙지해 건전한 건강보험비용 청구 문화가 조성될 것으로 기대한다”고 말했다.

송윤섭 기자 sys@etnews.com

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