5세대 실손 ‘부지급 기준’ 손질…MRI 제외·신의료기술 포함

한방진료 과잉진료 의혹 ‘MRI’ 대상서 제외
신의료기술 면책 포함…미검증 치료 청구 차단
재매입 앞둔 3·4세대 실손 손해율 개선 기대

[이데일리 김형일 기자] 금융당국이 면책(보험금 부지급) 대상을 정비한 5세대 실손의료보험(실손보험) 출시를 예고하면서 시장에서는 기대와 아쉬움이 엇갈리고 있다. 한방병원을 중심으로 과잉진료 논란이 불거진 자기공명영상(MRI)은 면책 대상에서 제외된 반면, 보험금 청구에 악용돼 온 무릎주사 등 비급여 코드가 없는 미등재 신의료기술은 면책 대상에 포함돼서다.

보험업계가 5세대 실손보험 보험금 부지급 대상에서 제외된 MRI와 포함된 미등재 의료기술에 대한 아쉬움과 기대감을 동시에 드러내고 있다.(사진=연합뉴스)

18일 보험업계에 따르면 5세대 실손보험의 비중증 비급여 면책 대상이 미용·성형을 넘어 근골격계 치료와 미등재 신의료기술로 확대됐다. 반면 과잉진료 논란이 있었던 MRI는 당초 계획과 달리 제외됐다. 보험업계가 한방병원을 중심으로 실손보험을 활용한 MRI 반복 촬영 등 과잉진료 논란을 제기했지만, 중증 질환 진단에 활용되는 의료행위라는 의료계의 입장이 일정 부분 반영된 것으로 풀이된다.

보험업계가 MRI 제외에 아쉬움을 표하는 이유는 특정 의료기관에 검사 건수가 과도하게 집중되는 현상이 나타나고 있기 때문이다. 실제 2024년 한방의료이용 실태조사 결과를 보면 경상환자(상해 12~14급)의 상위 10개 한방병원의 MRI 검사 건수는 9117건으로, 47개 상급종합병원의 경상환자 MRI 검사 건수(330건)보다 27.6배 많았다.

반면 5세대 실손보험 면책 대상에 포함된 미등재 신의료기술에 대한 보험업계의 기대는 큰 편이다. 일례로 무릎 골관절염에 대한 골수 흡인물 무릎주사(무릎주사)는 아직 비급여 코드가 부여되지 않아 미등재 신의료기술로 분류된다. 무릎주사는 연골이 50% 이상 손상된 환자가 대상이지만, 보험금 청구가 급증하고 있으며, 청구건당 금액도 100만~2600만원으로 편차가 크다.

보험업계는 신의료기술 평가가 유예된 치료까지 면책 대상에 포함된 점도 긍정적으로 보고 있다. 일례로 플라즈마 활성수 및 LED를 이용한 질 세정 치료는 질염 환자를 대상으로 세정과 살균을 병행하는 의료기술로, 유효성에 대한 신의료기술 평가가 유예된 상태에서 비급여로 시행되고 있으며, 이 과정에서 실손보험금이 지급되고 있다. 보험업계에서는 이처럼 검증이 완료되지 않은 의료기술이 실손보험금 청구에 활용되는 사례가 적지 않다고 보고 있다.

보험업계는 비급여 관리와 면책 기준을 강화한 5세대 실손보험이 손해율 개선에 효과를 낼 것으로 보고 있다. 지난해 3분기 기준 실손보험 위험손해율(지급된 보험금을 위험보험료로 나눈 지표)은 119.3%로 전년 대비 2.7%포인트 상승했다. 손해율이 100%를 웃돈다는 것은 보험사가 지급한 보험금이 받은 보험료를 초과해 적자를 내고 있다는 의미로, 최근 5년간(2020~2024년) 실손보험 누적 적자 규모만 10조 5000억원에 달하는 것으로 추산된다.

특히 보험업계는 5세대 실손보험 전환을 유도하기 위한 ‘재매입’ 제도가 과거 전환 정책보다 실효성이 클 것으로 보고 있다. 보험업계 관계자는 “4세대 실손보험 전환 당시에는 일시적인 보험료 50% 할인 혜택을 제공했지만, 효과는 제한적이었다”며 “재매입 제도는 그동안 납부한 보험료에서 실제 지급받은 보험금을 제외한 차액을 돌려주는 방식으로, 의료 이용이 적었던 가입자들에게는 보다 합리적인 선택지가 될 수 있다”고 설명했다. 15년 갱신 주기의 3세대 실손보험, 5년 갱신 주기의 4세대 실손보험은 갱신 시점에 5세대 실손보험으로 전환이 불가피한 만큼, 재매입 제도가 전환을 유도하는 핵심 장치로 작용할 것이라는 평가다.