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(사진은 8일 서울 종로구 정부서울청사 내 금융위원회 모습./사진=뉴스1 |
오는 4월부터 감기 등 중대하지 않은 질병에 대해서는 본인 부담률을 50%로 대폭 높이고 비급여 주사나 도수치료는 아예 보장에서 제외하는 5세대 실손의료보험이 나온다. 실손보험을 통한 과잉 진료를 막는 대신에 보험료는 이전 세대보다 30% 가량 낮아진다.
금융위원회는 15일 이같은 내용을 골자로 한 보험업법 시행령, 보험업감독규정 개정안에 대한 입법예고·규정변경예고를 했다. 이번 개정안은 5세대 실손보험 상품설계기준 규정을 확정하고 보험회사의 건전성 규제 기준으로서 기본자본 지급여력비율을 도입하는 게 골자다. 판매채널 책임성을 강화하는 내용도 담겼다.
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/사진제공=금융위원회 |
금융당국은 비중증 비급여 항목에 대한 환자 본인 부담률을 진료비의 50%로 인상했다. 지금은 통원 치료 기준 진료비의 30%나 3만원 중 큰 금액을 부담한다. 5세대 실손보험은 50%나 5만원 중 큰 금액이 적용된다. 입원 치료시 본인부담률은 진료비의 30%에서 50%로 올라간다.
비중증 비급여 항목에서 면책되는 대상에 미용·성형 등에서 미등재 신의료기술, 근골격계 치료·주사제가 추가됐다. 실손보험금 지급액의 대부분을 차지하는 비급여 치료인 도수치료, 체외충격파 시술, 전립선 결찰술 등은 5세대 실손보험에서는 아예 보장을 받을 수 없게 되는 것이다.
그만큼 보험료는 저렴해진다. 40대 남성 기준 2세대 평균 보험료는 4만5000원, 4세대는 1만7000원 수준이다. 5세대 보험료는 4세대보다 30% 가량 싸다.
금감원 관계자는 "5세대 실손보험이 도입 10년 후에 과반 이상을 차지할 것"이라며 "과잉 의료 방지 등에 충분히 영향력을 미치고 도움이 될 것"이라고 말했다. 지난해 1월 대형 4개 보험사 기준 실손 보험금 수령자 상위 9%는 지급보험금의 약 80%를 수령하고 있는 실정이라 '보험금 타먹기'가 범정부 차원 문제가 됐다.
대신 중증 환자에 대한 보장 수준은 높아졌다. 상급병원이나 종합병원에 입원했을 경우 최대 500만원만 본인이 부담하면 된다.
급여 통원 의료비 본인부담률을 국민건강보험과 연동한다. 당국은 급여 입원은 중증 질환인 경우가 많고 남용 우려가 크지 않은 점을 감안해 현행 세대와 동일한 20%의 본인부담률을 적용하기로 했다.
법인보험대리점·법인보험중개사 등 판매채널 책임성을 강화 내용도 추진한다. 법인보험대리점(GA) 본점 지점 관리체계를 마련하고 내부통제기준 준수를 위한 세부절차를 규율한다. 영업보증금을 규모별로 차등화해 상향하고 제재 회피 목적 계약이관을 금지한다. 법인보험중개사에 대해서도 구체적인 내부통제업무지침을 마련하고 대형GA 공시사례를 준용해 공시항목을 확대한다.
또 2027년부터 보험사가 '기본자본킥스비율(이하 기본자본비율)' 50%를 충족하지 못하면 적기시정조치 대상이 된다.
TM(텔레마케팅) 채널을 통한 보험계약 체결 시 설명을 간소화할 수 있는 범위를 확대한다. 당국은 일방적 비대면 설명에 약 40분~1시간이 소요됐던 비효율성이 개선될 것으로 기대했다.
이강준 기자 Gjlee1013@mt.co.kr
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