"아파트 골프연습장에서 낙상사고" 구내치료비 특약있으면 보험금 지급된다

[파이낸셜뉴스] #. A씨는 아파트 내 골프연습장 출입구에서 뛰어가다가 계단에서 발이 걸려 넘어지면서 낙상사고를 당했다. A씨는 아파트 입주자대표회의가 가입한 시설소유관리자배상책임보험에 보험금을 청구했다. 입주자대표회의는 시설에 하자가 없더라도 영업장 내에서 사고로 제3자가 다쳤을 때 치료비를 한도 내에서 보상하는 구내치료비 특약을 추가로 가입했기 때문이다.
하지만 해당 보험사는 A씨 낙상사고에서 시설물 하자가 없었기 때문에 입주자대표회의의 배상책임이 없어서 보험금 지급을 거절했다. A씨는 금융감독원에 분쟁조정을 신청했다. 금감원은 A씨의 분쟁조정 신청 결과 구내치료비 특약은 보험자(입주자대표회의)의 배상책임이 성립하지 않더라도 해당 시설 내에서 사고 발생사실이 확인된다면 피해자는 보험사에 실제 발생한 치료비를 보험금으로 청구할 수 있다고 판단했다.

금감원은 A씨와 같은 보험금 지급·청구 및 보험료 할증 관련 지난해 3·4분기 주요 민원·분쟁사례와 소비자 유의사항을 14일 안내했다.

B씨 자녀(7세)는 뇌질환으로 발달지연을 진단받고 언어·신경발달 중재치료를 장기간 받던 중 말하는 기능과 관련해 영구장해를 진단받았다. B씨는 자녀가 가입한 어린이보험의 후유장해 보험금을 청구했다. 하지만 보험사는 약관에 따라 4종 어음 내 전체 자음 발음이 불가능해야 장해로 판단하는데 B씨 자녀는 일부 자음 발음이 가능하고 치료를 지속하고 있어 영구 장해로 보기 어렵다고 주장해 보험금 지급을 거절했다.

B씨는 금감원에 보험금 부지급 분쟁조정을 신청했고, 금감원은 어음 내 일부 자음만 발음이 불가능해도 해당 어음의 발음이 불가능하다고 봤다. 또 장기간 치료를 받았지만 호전되지 않은 상태에서 후유장해를 진단받고 검사결과를 종합적으로 고려해 영구장해로 보고 보험금을 지급해야 한다고 판단했다. 금감원 관계자는 "말하기 기능 장해는 일부 자음만 발음할 수 없어도 후유장해 보험금이 지급될 수 있다"면서 "치료기간 및 검사 결과 등이 추가 고려될 수 있다"고 조언했다.

금감원은 또 배우자 한정운전특약으로 자동차보험에 동반 가입된 배우자가 운전 중 자동차 사고를 내더라도 보험을 가입한 피보험자에 사고이력이 반영돼 자동차보험료가 할증될 수 있다고 당부했다.

금융감독원 제공

아울러 피보험자인 아버지가 급성뇌졸중으로 갑자기 의식을 잃어서 자녀가 대신 진단보험금을 청구할 경우 보험금 청구권 행사를 위임받거나 성년후견인으로 선임되지 않은 상황에서는 보험금 지급이 거절될 수 있다. 이에 금감원은 대리청구인 지정제도를 활용하면 피보험자가 중대한 질병 등으로 보험금 청구 자체가 불가능한 경우 피보험자의 배우자나 자녀가 대신 보험금을 청구할 수 있다고 안내했다.

gogosing@fnnews.com 박소현 기자

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