3분기까지 실손보험금 지급 8.5조…‘선택형 특약’은 내년에나

도수치료. 게티이미지뱅크

5대 대형 손해보험사의 실손보험금 지급액이 올 들어 3분기까지 8조5천억원에 이르렀다. 정형외과 관련 보험금이 1조9천억원에 육박하는 가운데 손보사의 실손보험 손해율은 120%를 넘어섰다. 이런 문제를 해소하기 위한 정부가 추진하는 5세대 실손보험 및 이재명 대통령 공약이었던 선택형 특약 도입은 내년에나 이뤄질 것으로 보인다.

15일 삼성화재·디비(DB)손보·현대해상·케이비(KB)손보·메리츠화재 등 5개 대형 손해보험사 집계 결과, 올 들어 9월까지 실손보험금 지급액은 8조4848억원으로 지난해 같은 기간보다 13.1% 증가했다. 2021~2024년 연평균 증가율 7.6%를 훌쩍 넘어선 것이다. 정형외과 관련 실손보험금 지급액이 1조8906억원으로 전체의 22.3%였다. 지급액 중 비급여 비율은 70.4%로 평균인 57.1%를 훨씬 웃돌았다. 도수치료와 체외충격파치료 등이 집중적으로 시행된 결과로 풀이된다.

이 밖에 실손보험금 지급액 상위권에는 내과·외과·산부인과 등 필수진료 외에 비급여 비율이 높은 과들이 다수 포함됐다. 7위 가정의학과(4002억원)는 도수치료와 비급여 주사 치료 등이 광범위하게 이뤄지며 비급여 비율(71.0%)이 최상위권이었다. 마취통증의학과(2732억원)와 재활의학과(2619억원)도 비급여 비율이 각각 68.8%, 66.3%로 높았다.

보험연구원 자료를 보면, 지난해 전체 손보사 지급보험금 12조9천억원 중 물리치료(도수·체외충격파·증식치료)가 2조2903억원, 비급여 주사제는 6525억원이었다. 올해 3분기 기준 1∼4세대 실손보험의 손해율은 120.7%로, 지난해 말보다 3.7%포인트 상승했다. 통상 손해율 100%가 손익분기점이다.

금융당국은 실손보험 문제를 해소하기 위해 5세대 실손보험과 선택형 특약을 연내 도입하기로 했지만 미뤄지고 있다. 금융감독원은 5세대 실손보험 약관 기본안을 금융위원회에 이미 보고하고 보험사들도 보험료율 산정 작업을 대부분 마무리한 것으로 알려졌다. 그러나 의료계와 이견 조율에 난항을 겪는 데 따른 것으로, 내년 초 속도를 낼 것이라는 관측이 나온다. 5세대 실손보험은 비급여 항목을 중증·비중증으로 구분해 보장을 차등화하고 비중증 비급여의 경우 자기 부담률을 50%까지 높이는 내용 등이 포함돼 있다.

비급여 과잉 진료 논란이 지속되자 보건복지부는 지난 9일 도수치료 등 3개 의료행위를 관리급여로 지정하고 체외충격파치료 등은 추후 재논의하기로 했다. 손해율이 과도한 비급여 항목을 건강보험 관리급여로 전환해 치료 남용을 제어하려는 것이다. 그러나 의료계의 반발이 거세다. 대한의사협회는 도수치료와 체외충격파치료 등은 저수가 구조에서 정형외과·재활의학과·마취통증의학과 등 일선 개원가가 생존해 온 핵심 진료 항목이라고 주장하고 있다.

선택형 특약 도입과 계약 재매입 제도도 여전히 논의 중이다. 선택형 특약은 1·2세대 실손보험 가입자가 필요없는 보장을 제외하고 보험료를 절감하는 제도다. 계약 재매입은 과도한 비급여 청구가 반복되는 계약을 보험사가 재매입한 뒤 5세대 실손보험 가입으로 유도하는 방식이다. 손보업계 관계자는 “5세대 실손보험과 연계해 선택적 특약이나 계약 재매입이 검토되고 있다. 다만 5세대 실손보험 출시와는 별개로 보면 된다”고 말했다.

김진철 기자 nowhere@hani.co.kr

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