실손보험 '정상화' 어떻게…정보 비대칭 해소·비급여 관리 필요

[MT리포트]실손보험의 '풍선효과'④"비급여 관리 체계 마련 시급"

[편집자주] 제2의 국민건강보험으로 불리는 '실손의료보험'. '비급여'까지 보장하면서 수요가 높지만 일부 이용자의 과다 이용과 과잉 진료로 멍들고 있다. 새로운 비급여 항목도 지속해서 늘고 있다. 다른 비급여 보험금이 늘어나는 '풍선효과'로 도덕적 해이를 막기 위한 노력이 빛바래고 있다. 실손보험의 현 상황과 개선방안을 모색해봤다.

의료개혁특별위원회 산하 4개 전문위원회별 개혁 과제/그래픽=윤선정

전문가는 과잉 진료로 인한 실손보험금 누수를 막으려면 비급여 진료의 정보 비대칭을 해소하기 위한 제도를 활성화하고 비급여 항목에 대한 관리 체계 확립이 시급하다고 강조한다. 정부도 이런 인식에 공감해 '비급여 보고제도'를 확대하고 비급여 관리 체계를 구축하는 일을 의료개혁 4대 과제에 포함했다.

보건복지부는 의료기관이 1068개 항목의 비급여 진료 관련 정보를 보고하도록 하는 비급여 보고제도를 시행 중이다. 제도에 따라 의원급 이상을 포함한 모든 의료기관은 비급여 항목의 비용·빈도·수술명 등을 보고해야 한다. 이 제도는 지난해 병원급 이상 의료기관을 대상으로 먼저 시행했다. 당시 보고해야 할 비급여 항목은 594개에 그쳤으나 올해부턴 의원급 이상으로 보고 대상이 확대되는 동시에 보고해야 할 항목도 2배 가까이 늘었다.

비급여 보고제도는 실손보험 정상화에 일정 부분 기여할 것으로 예상된다. 지금까진 의료기관별로 비급여 가격의 편차가 커도 실손보험 가입자가 이를 확인할 방법이 없었다. 적정 가격을 모르기 때문에 의료기관이 부르는 대로 진료를 받고 실손보험금을 청구하는 사례가 빈번히 발생했다. 그러나 비급여 보고제도가 시행되면서 이제는 모든 사람이 의료기관의 비급여 가격 정보를 확인할 수 있게 됐다. 아직 시행 초기 단계이지만 보험 업계는 비급여 가격의 정보 비대칭이 해소됨으로써 의료기관이 과잉 진료를 자제하는 효과가 나타날 것으로 기대한다.

정부의 의료개혁도 실손보험 정상화 기대를 높이고 있다. 앞서 지난 2월 대통령 직속 의료개혁특별위원회는 의대 증원 등 의료개혁 4대 과제를 발표했다. 이후 지난 10일 논의에 속도를 내기 위해 분야별 개혁 과제를 심층적으로 검토할 4개 전문위원회를 꾸리기로 했다. 이중 필수의료·공정보상 전문위는 비급여 적정 관리 체계를 구축하고 실손보험의 제도를 개선하는 방안 등을 추진할 예정이다.

김경선 보험연구원 연구위원은 "진료 가격이나 양은 의료기관이 결정할 수 있지만 비급여 보고제도를 통해 정보가 축적되면 실손보험 가입자의 알 권리가 보장될 수 있다"며 "비급여 진료 가격에 관한 최소한의 관리 기반이 마련되는 계기가 될 것"이라고 말했다. 이어 "의료개혁 과제도 차질 없이 진행해 유효성이 너무 낮은 급여·비급여 진료는 체계적으로 관리해야 한다"며 "과잉 공급되는 비급여 진료의 경우 '어디까지 필요하고 어디부턴 아니다'는 식의 구체적인 진료 적정성 가이드라인이 마련될 필요가 있다"고 했다.

보험 업계에선 의료개혁을 통한 실손보험 정상화를 기대하고 있지만 한편으론 비급여 항목에 관한 개선 없이 의대 증원만 이뤄지는 상황을 우려한다. 비급여 관리 체계가 구축되지 않은 상황에서 의료인 숫자만 늘어나면 과잉 진료만 늘어날 수 있어서다. 이 경우 실손보험 손해율이 지금보다 악화할 가능성이 크다.

보험 업계 관계자는 "정부가 발표한 비급여 관리 체계 구축이 흐지부지될까 우려스럽다"며 "오랫동안 부각된 과제인 의대 증원만 이뤄지고 비급여는 개선되지 않으면 실손보험 정상화는 더 멀어지게 된다"고 말했다.

황예림 기자 yellowyerim@mt.co.kr

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