“나도모르게 공범?” 조직적 실손보험사기 조심하세요

브로커조직 환자 유인해 거짓 보험금 청구 유도

공범연루시 병원 뿐아니라 환자도 형사처벌 대상

[이데일리 전선형 기자] 실손보험을 활용한 보험사기가 갈수록 만연해지고 있다. 특히 최근에는 브로커조직이 개입해 조직적으로 보험사기가 행해지고 있어 소비자들의 주의가 요구된다. ‘이 정도는 괜찮겠지..’라는 생각에 참여하게 되면 보험사기 공범으로 몰려 형사처벌 등 불이익을 받을 가능성이 높기 때문이다.

(사진=이미지투데이)

25일 금융감독원은 최근 기업형 브로커 조직이 개입한 보험사기를 공모한 의료인과 관련자들에게 사법당국의 무거운 처벌이 내려지고 있다며 소비자주의보를 발령했다.

브로커 조직은 합법적인 기업활동을 가장하고 SNS 등을 통해 대규모로 환자를 불법모집하고 있다. 보험소비자들이 브로커의 유인·알선에 동조해 허위서류로 실손의료보험금 등을 청구하는 경우 보험사기 공범으로 함께 형사처벌되는 등 불이익을 받을 수 있다.

금감원은 다양한 보험사기 판례를 통해 유의사항을 알렸다.

먼저 기업형 브로커 조직이 낀 보험사기 사례다. A한의원은 2019년 6월부터 2020년 11월 사이 보험대상이 되지 않는 고가의 보신제를 처방한 뒤 다른 치료제를 처방한 것처럼 거짓으로 작성하고, 실제 진료한 사실이 없음에도 여러번 진료한 것처럼 진료기록부 등을 허위작성(1869회)했다. A한의원은 이를 기초로 허위의 보험금청구서류(진료비계산서·세부내역서·통원확인서 등)를 교부해 환자들로부터 실손의료보험금을 수령토록 했다. 환자들은 단 1회 내원해 보양 목적의 보신제를 받은 후, 마치 타박상 등에 대해 3~4회 통원치료를 받은 것처럼 허위기재된 보험금청구서류를 발급받아 실손보험금을 청구·편취했다. 결국 이들 브로커 조직 및 의료인 등 5명, 환자 653명 총 658명이 보험사기로 적발(15억9000만원)됐고, 브로커 조직 대표(징역 2년8월)·A한의원장(징역 4년)은 실형을 선고받았다.

환자모집시 소개비를 주는 방식으로 평범한 주부가 범죄자가 된 경우도 있다. B병원관계자와 잘 아는 사이인 주부 C씨는 병원에 환자 소개하면 수수료를 지급받기로 공모하고, 실손의료보험 가입자를 병원에 소개·알선했다. 결국 환자모집책 C씨는 징역1년6월(집행유예) 선고받았다.

D병원은 지난 2013년 1월부터 2019년 7월까지 실손의료보험이 보상하지 않는 비만치료주사 또는 예방접종을 시행한 후, 실손의료보험 청구가 가능한 식중독·감기치료 등으로 거짓 진료기록부를 작성하고 허위 진료비영수증을 발급했다. 일부 환자는 통원횟수를 부풀리거나 실제 치료받은 사실이 전혀 없는데도 허위진단서 등을 발급받는 등 실손의료보험금(5억3600만원), 병원은 건보 요양급여(3337만원)를 편취했다. 해당 병원장과 브로커 5명, 환자 252명 등 총 257명이 보험사기로 적발됐으며, 허위진료기록 작성·발급한 의사, 징역3년 실형 선고를 받았다.

E병원은 2013년부터 브로커들이 유인·알선해온 환자들에게 백내장 수술을 하면서 실제 통원하면서 검사한 것을 입원한 후 시행한 것으로 조작하거나, 하루에 동시수술을 이틀에 걸쳐서 각각 수술한 것처럼 거짓 기재하고 허위진단서를 작성·발급했다. 거짓 기재한 진료기록을 바탕으로 병원은 건보 요양급여(3780만원)를, 환자들은 민영보험금(7073만원)을 편취했다. 결국 허위진단서작성·건보 급여 편취한 의사는 벌금1500만원을, 브로커는 벌금 700만원이 내려졌다.

금감원은 앞으로 건보공단과 운영 중인 ‘공·민영보험 공동조사 실무협의회’를 통해 보험사기 조사 및 적발을 강화하도록 조치하고, 브로커 조직과 연계된 보험설계사가 유죄 확정판결을 받는 경우 형사처벌과 별도로 등록취소 등을 조치하는 등 행정제재도 부과할 계획이다.

금감원 관계자는 “금전적 이익을 제공하겠다는 브로커의 유혹에 현혹돼 보험사기에 연루될 경우 공범으로 형사처벌을 받을 수 있다”며 “병원에서 사실과 다른 진료확인서 등을 발급받아 보험금을 청구하지 않도록 주의해달라”고 말했다.